BAB III
TUINJAUAN KASUS
A. PENGKAJIAN
1. Identitas
Identitas pasien
Nama : Tn. N No. Rek. Medis : 94.30.25
Umur : 54 tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Swasta
Status perkawinan : Kawin
Alamat : Jl. Beringi no 8, Padang
Tanggal Masuk RS : 11 April 2016
Yang mengirim : Di rujuk oleh RS YARSI Padang
Cara Masuk RS : IGD RSUP Dr.M.Djamil Padang
Diagnosa Medis : CKD stage V dengan asidosis respiratorik berat
Identitas penanggung jawab
Nama : Ny. N
Umur : 49 Tahun
Hub dengan klien : Istri
Pekerjaaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Jl. Beringi no 8, Padang
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Sesak nafas dan batuk.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien masuk RSUP DR.M.Djamil Padang mealui instalasi Gawat Darurat (IGD) pada tanggal 11 April 2016, dengan keluhan sesak napas dan batuk sejak 1 hari yang lalu. Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 12 April 2016 klien mengatakan nafas sesak, klien mengatakan nafas bertambah sesak jika beraktivitas dan jika berpindah posisi, klien mengatakan tidak bisa tidur karena sesak nafas, klien juga mengatakan badannya terasa lemah, klien mengatakan kepala terasa pusing, klien mengatakan tidak nafsu makan, klien mengatakan mual dan muntah (cair bewarna hitam), klien mengatakan tungkainya terasa berat dan bengkak, klien mengeluh BAK nya sedikit sejak masuk rumah sakit.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Keluarga klien mengatakan klien dulunya punya riwayat penyakit batu saluran kemih dan pernah mengalami operasi batu ginjal sejak 25 tahun yang lalu.
d. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga klien mengatakan di dalam keluarga klien ada yang menderita penyakit hipertensi dan penyakit diabetes militus.
3. POLA PERSEPSI DAN PENANGANAN KESEHATAN
Persepsi terhadap penyakit :
Klien pasrah dengan penyakit atau keadaan yang di alami pada saat ini
PENGGUNAAN :
Tembakau: ( ) Ya ( √ ) Tidak ( ) Berhenti...............(tgl) ( ) Pipa ( ) Cerutu
( ) <1 bks/hari ( ) 1-2 bks/hari ( ) >2 bks/hari
Alkohol : ( √ )Tidak ( ) Ya, Jenis/Jumlah, _______/Hari _______/minggu_______/bulan
Obat lain : ( √ ) Tidak ( ) Ya, Jenis _______Penggunaan_____________
Alergi (obat-obatan, makanan, plester, zat warna): tidak, Reaksi _______
Obat-obatan warung/tanpa resep dokter : iya
4. POLA NUTRISI/METABOLISME
a. Pola Makan
Di rumah
Frekuensi : 3 x sehari
Makan Pagi : 1 porsi
Makan Siang : 1 porsi
Makan Malam : 1 porsi
Pantangan/Alergi : tidak ada
Makanan yang disukai :
Di rumah sakit
Diet/Suplemen Khusus : MC Protein 48 gr
Instruksi Diet Sebelumnya: ( ) Ya ( √ ) Tidak
Nafsu Makan: ( ) Normal ( ) Meningkat ( √ ) Menurun ( ) Penurunan Sensasi Kecap
( √ ) Mual ( √ ) Muntah 25 cc ( ) Stomatitis
NGT tube : ( ) Tidak ( √ ) Ya
Kesulitan Menelan (Disfagia): ( √ ) Tidak ( )Makanan Padat ( √ ) Cair
Perubahan Berat Badan 6 Bulan Terakhir: ( ) Tak ada ( √ ) Ya, ___________________
Gigi: _____Atas(__Parsial__Langkap)_________Bawah (__Parsial ___√___Lengkap
Riwayat Masalah Kulit/Penyembuhan ___√__ Tak ada____ Penyembuhan AbNormal
_____ Ruam__√__Kering ____Keringat berlebihan
b. Pola Minum
Di rumah
|
Di rumah sakit
| ||
Frekuensi
|
:Normal
|
Frekuensi
|
: Sedikit
|
Jenis
|
: Air putih, Kopi
|
Jenis
|
: Air putih
|
Jumlah
|
: ± 2500 cc
|
Jumlah
|
: ± 500 cc
|
Pantangan
|
: Tidak ada
| ||
Minuman disukai
|
: Kopi
|
5. POLA ELIMINASI
a. BAB
Di rumah
|
Di rumah sakit
| ||
Frekuensi
|
: 1 x sehari
|
Frekuensi
|
: Klien bari 1 x BAB
|
Konsistensi
|
: Lembek
|
Konsistensi
|
: Lembek
|
Warna
|
: Kuning-kekuningan
|
Warna
|
: ( √ ) kuning ( ) ada darah
|
( ) lainnya, .............
|
Masalah di rumah sakit : Tidak ada
Kolostomi : ( √ ) tidak ( ) ya,.........Jenis, ..........karakter
b. BAK
Di rumah
|
Di rumah sakit
| ||
Frekuensi
|
:Tidak menentu
|
Frekuensi
|
: Terpasang kateter urine
|
Jumlah
|
: -
|
Jumlah
|
: ± 550 cc/hari
|
Warna
|
: Kuning jernih
|
Warna
|
: kuning pekat
|
Masalah di rumah sakit : Tidak ada Inkontinensia : ( √ ) Tidak ( ) Ya ( ) Total ( ) Siang hari ( ) Malam hari ( ) kadang-kadang ( ) Kesulitan menahan berkemih ( ) Kesulitan mencapai toilet
Kateter : ( ) tidak ( √ ) ya, kateter : poli kateter
6. POLA AKTIVITAS /LATIHAN
a. Kemampuan Perawatan Diri:
Aktivitas
|
Di rumah
|
Di rumah sakit
| ||||||||
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
| |
Makan/minum
|
√
|
√
| ||||||||
Mandi
|
√
|
√
| ||||||||
Berpakaian/berdandan
|
√
|
√
| ||||||||
Toileting
|
√
|
√
| ||||||||
Mobilisasi di Tempat tidur
|
√
|
√
| ||||||||
Berpindah
|
√
|
√
| ||||||||
Berjalan
|
√
|
√
| ||||||||
Menaiki Tangga
|
√
|
√
| ||||||||
Berbelanja
|
√
| |||||||||
Memasak
|
√
| |||||||||
Pemeliharaan rumah
|
√
| |||||||||
0 = Mandiri 2 = Bantuan dari orang lain 4 = tergantung/tdk mampu
1 = Dengan Alat Bantu 3 = Bantuan peralatan dan orang lain
b. Kebersihan diri (x/hari)
Di rumah
|
Di rumah sakit
| ||
Mandi
|
: 2 x sehari
|
Mandi
|
: 1 x sehari (di lap)
|
Gosok gigi
|
: 2 x sehari
|
Gosok gigi
|
: Tidak
|
Keramas
|
: 1 x 3 hari
|
Keramas
|
: Tidak
|
Potong kuku
|
: tidak menentu
|
Potong kuku
|
: 1 x di RS
|
c. Alat bantu : ( √ ) Tidak ada ( ) Kruk ( ) Pispot ditempat tidur ( ) Walker ( ) Tongkat( ) kursi roda
d. Rekreasi dan aktivitas sehari-hari dan keluhan
Aktivitas sehari-hari klien di bantu oleh keluarga pasien
e. Olah raga : ( ) ya ( √ ) tidak
f. Kekuatan otot:
444
|
444
|
444
|
444
|
7. POLA ISTIRAHAT TIDUR
Di rumah
|
Di rumah sakit
| ||
Waktu tidur
|
: Siang : 3 jam
|
Waktu tidur
|
: Siang : Tidak
|
:Malam : 6 Jam
|
: Malam : Sering
terbangun | ||
Jumlah jam tidur
|
: 9 jam
|
Jumlah jam tidur
|
: 5 jam
|
Masalah di RS ( )Tidak ada ( √ )Terbangun ( )Terbangun dini ( ) Insomnia ( )Mimpi buruk
Merasa segar setelah tidur ( ) Ya ( √ ) Tidak
8. POLA KOGNITIF –PERSEPSI
Status mental: ( √ ) Sadar( ) Afasia resptif ( ) Mengingat cerita buruk ( ) Terorientasi ( ) kelam fikir ( )Kombatif ( )Tak responsif
Bicara: ( √ ) Nomal ( ) Tak jelas ( ) Gagap ( ) Afasia ekspresif
Bahasa sehari-hari : ( √ ) Indonesia ( √ ) Daerah ( ) lain-lain_________________
Kemampuan membaca : ( √ ) bisa ( ) Tidak
Kemampuan berkomunikasi: ( √ ) bisa ( ) Tidak
Kemampuan memahami : ( √ ) bisa ( ) Tidak
Tingkat Ansietas: ( √ ) Ringan ( ) Sedang( ) Berat( ) Panik
Sebab, .........................................................
Pendengaran: ( √ ) DBN( ) kesukaran (___kanan___kiri) ( ) Tuli(__Kanan___Kiri
( ) Alat bantu dengar( ) Tinnitus
Penglihatan: ( √ ) DBN( ) Kacamata( ) lensa kontak
( ) Kerusakan (____Kanan___ kiri) ( ) Buta (____Kanan____Kiri)
( ) Katarak (______Kanan____Kiri) ( ) Glaukoma
Vertigo: ( ) Ya ( √ ) Tidak
Ketidaknyamanan/Nyeri: __√ __Tidak ada______Akut______Kronik_______
Deskripsi :
P : Tidak ada
Q :Tidak ada
R : Tidak ada
S : Tidak ada
T : Tidak ada
Penatalaksanaan nyeri: Tidak ada
9. POLA PERAN HUBUNGAN
Pekerjaan : Swasta
Status Pekerjaan: ( √ ) Bekerja( ) Ketidakmampuan jangka pendek
( ) Ketidakmampuan jangka panjang( ) Tidak bekerja
Sistem pendukung: ( √ ) Pasangan ( ) Tetangga/teman( ) tidak ada
Keluarga serumah _____________keluarga tinggal berjauhan__________
Masalah keluarga berkenaan dengan perawatan dirumah sakit: Tidak ada
Kegiatan sosial : Hanya berkumpul dengan masyarakat
Lain-lain: Tidak ada
10. POLA SEKSUALITAS/REPRODUKSI
Tanggal Menstruasi Akhir(TMA) : -
Masalah Menstruasi: ( - ) Ya,.......................( - ) Tidak
Pap Smear Terakhir: -
Pemeriksaan Payudara/Testis Mandiri Bulanan: ( ) Ya ( √ ) Tidak
Masalah Seksual berhubungan dengan penyakit: Tidak ada
11. POLA PERSEPSI DIRI/ KONSEP DIRI
a. Body image/gambaran diri
( ) cacat fisik
( √ ) perubahan ukuran fisik
( ) fungsi alat tubuh terganggu
( ) keluhan karena kondisi tubuh
( ) transplantasi alat tubuh
( √ ) pernah operasi
( ) proses patologi penyakit
( ) kegagalan fungsi tubuh
( ) gangguan struktur tubuh
( ) menolak berkaca
( ) prosedur pengobatan yang mengubah fungsi alat tubuh
( ) perubahan fisiologis tumbuh kembang
Jelaskan : Klien dahulu pernah operasi batu ginjal sejak lebih kurang 25 tahun yang lalu
b. Role/peran
( ) overload peran
( ) konflik peran
( √ ) perubahan peran
( ) keraguan peran
( ) transisi peran karena sakit
Jelaskan : klien sebelumnya bekerja dan menafkahi keluarga, pada saat ini klien tidak mampu menafkahi keluarga karena penyakit yang dialami saat ini
c. Identity/identitas diri
( ) kurang percaya diri
( ) merasa terkekang
( ) tidak mampu menerima perubahan
( ) merasa kurang memiliki potensi
( ) kurang mampu menentukan pilihan
( ) menolak menjadi tua
Jelaskan : Tidak ada gangguan
d. Self esteem/harga diri
( ) mengkritik diri sendiri dan orang lain
( ) merasa jadi orang penting
( ) menunda tugas
( ) merusak diri
( ) menyangkal kemampuan pribadi
( ) rasa bersalah
( ) menyangkal kepuasan diri
( ) polarisasi pandangan hidup
( ) mencemooh diri
( ) mengecilkan diri
( √ ) keluhan fisik
( ) menyalahgunakan zat
Jelaskan :
e. Self ideal/ideal diri
( ) masa depan suram
( ) terserah pada nasib
( ) merasa tidak memiliki kemampuan
( ) tidak memiliki harapan
( ) tidak ingin berusaha
( ) tidak memiliki cita-cita
( √ ) merasa tidak berdaya
( ) enggan membicarakan masa depan
Jelaskan : Klien saat ini terbaring lemah di tempat tidur
12. POLA KOPING-TOLERANSI STRES
a. Masalah selama di rumah sakit (penyakit, finansial, perawatan diri) : Tidak ada masalah
b. Kehilangan/perubahan besar di masa lalu: ( √ ) tidak ( ) ya
c. Hal yang dilakukan saat ada masalah: berdiskusikan dengan pasangan
d. Penggunaan obat untuk menghilangkan stress: Tidak ada
e. Keadaan emosi dalam sehari-hari:_____√_______santai_________________tegang
13. POLA KEYAKINAN NILAI
Agama: ___√___Islam ______Katolik Roma_____Protestan_______Hindu_____Budha___
Pantangan Keagamaan: ____√___Tidak_________Ya (uraikan)
Pengaruh agama dalam kehidupan: Hati menjadi tentram dan hidup menjadi lebih baik
Permintaan kunjungan rohaniawan pada saat ini: ____Ya____√____Tidak
14. PEMERIKSAAN FISIK
Gambaran
| |||||
Tanda Vital
|
Suhu : 36,5 derajad celcius Lokasi : Aksila
Nadi : 71 x/i Irama : Teratur Pulsasi ; Radialis
TD : 150/90 mmHg Lokasi : Bradialis
RR : 30 x/i Irama : Cepat dan dangkal
| ||||
Tinggi badan
| |||||
Berat badan
|
sebelum masuk RS : 74 kg rumah sakit : 70 Kg
| ||||
LILA
| |||||
Kepala :
Rambut
Mata
Hidung
Mulut
Telinga
|
Rambut klien tampak tipis, beruban, kulit kepala
bersih.
Mata simetris kiri dan kanan, tidak terdapat terdapat udema palfebra, konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik
bentuk simetris, terdapat pernafasan cuping hidung dan klien terpasang O2 5 liter dengan kanula nasal.
Mukosa bibir tampak kering dan pucat, bentuk simetris
bentuk simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen, tidak terdapat nyeri tekan
| ||||
Leher
Trakea
JVP
Tiroid
Nodus Limfe
|
Simetris kiri dan kanan dan tidak ada kelainan
5-2 cmH2o
Tidak ada pembesaran pada kelenjar tiroid
Tidak ada pembesaran pada kelenjar getah bening.
| ||||
Dada
Paru
|
I : Simetris Kiri dan kanan , Pernapasan Kusmaul (cepat/
dalam), terdapat retraksi dinding dada
P : Fremitus kiri dan kanan sama
P : Sonor
A : Vesikuler
| ||||
Jantung
|
I : Ictus cordis tidak terlihat
P : Ictus cordis teraba RIC V dan tidak terdapat benjolan
P : ada nyeri tekan
A : rama jantung cepat
| ||||
Abdomen
|
I : perut tidak asites
A : Bising usus normal yaitu 10x/menit
P : Nyeri tekan pada abdomen kuadran kanan atas
P : Tympani
| ||||
Ekstremitas
Muskuloskeletal/Sendi
|
Kekuatan otot :
Inspeksi :
Ekstremitas Atas : Klien mengatakan tangannya terasa lemah, udema pada kedua tangan derajad 1 dengan kedalaman 2-3 mm dengan waktu kembali 3 detik, terpasang infus nacl 0,9% di tangan kanan.
Ekstremitas Bawah : Klien mengatakan kaki nya terasa lemah, nyeri pada kaki, klien juga mengatakan kakinya susah untuk di gerakkan, udema pada kedua tungkai derajad 1, dengan kedalaman 2-3 mm dengan waktu kembali 3 detik.
| ||||
Integumen
|
Inspeksi : kulit tampak kering dan mengkilap
Palpasi : akral teraba dingin, CRT > 3 detik, turgor kulit jelek
| ||||
Neurologi
Status mental/GCS
Saraf cranial
Reflek fisiologi
Reflek patologis
|
GCS 15 : E4 M6 V5
Tidak ada gangguan
Negatif (-)
Positif (+)
| ||||
Payudara
|
Bentuk simetris kiri dan kanan, tidak ada nyeri tekan
| ||||
Genitalia
|
Terpasanga poli kateter, urine bewarna kuning pekat
| ||||
Rectal
|
Tidak ada kelainan
|
15. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Jenis Pemeriksaan
|
Nilai Hasil
|
Nilai Rujukan
|
Kesimpulan
|
Kimia Klinik
Tanggal : 12 - 04 – 2016
| |||
Ureum darah
|
452 mg/dl
|
10,0 - 50,0 mg/dl
|
Tinggi
|
Kreatinin darah
|
33,8 mg/dl
|
0,6 - 1.1 mg/dl
|
Tinggi
|
Kalsium
|
8,3 mg/dl
|
8,1 - 10,4 mg/dl
|
Normal
|
Natrium
|
143 mmol/L
|
136 - 145 mmol/L
|
Normal
|
Kalium
|
3,3 Mmol/L
|
3,5 - 5,1 Mmol/L
|
Rendah
|
Klorida serum
|
102 Mmol/L
|
97 - 111 Mmol/L
|
Normal
|
Total protein
|
6,0 g/dl
|
6,6 - 8,7 g/dl
|
Rendah
|
Albumin
|
3,3 g/dl
|
3,8 - 5,0 g/dl
|
Rendah
|
Globulin
|
2,7 g/dl
|
1,3 - 2,7 g/dl
|
Normal
|
Hematologi
Tanggal : 12 - 04 – 2016
| |||
Hemoglobin
|
7,7 g/dl
|
Pria : 14-18 g/dl
Wanita : 12-16 g/dl
|
Rendah
|
Leukosit
|
11.560/mm3
|
5.000-10.000/mm3
|
Tinggi
|
LED 1 jam
|
83 mm
|
Pria : 0-10 mm
Wanita : 0-15 mm
|
Tinggi
|
Eritrosit
|
2.710.000/mm3
|
Pria : 4,5-5,5/mm3
Wanita : 4,0-4,5/mm3
|
Tinggi
|
MCV
|
79 fl
|
82-92
|
Normal
|
MCH
|
28 pg
|
27-31 pg
|
Normal
|
MCHC
|
36 %
|
32-36 %
|
Normal
|
Hematokrit
|
21 %
|
Pria : 40-48%
Wanita : 37-43%
|
Rendah
|
Trombosit
|
196.000/mm3
|
150.000-400.000
|
Normal
|
PT
|
10,3 detik
|
10,0-13,80 detik
|
Normal
|
APIT
|
34,5 detik
|
29,20-39,40 detik
|
Normal
|
16. TERAPI
Asfolat 3 x 5gr
Bicnat 3 x 5gr (IV)
Amlodipin 1 x 1 ampul
furosemide 2 x 1 ampul (IV)
Ramipril 1 x 5 mg
Lansoprazole 2 x 3 gr
Nacl 0,9 % (IV) dalam 28 tetes/ menit
RENCANA TINDAK LANJUT
- Pemasangan CDR
- Hemodalisa
A. ANALISA DATA
No
|
Data Penunjang
|
Masalah Keperawatan
|
Etiologi
|
WOC
|
1
|
Data Subjektif :
a. Klien mengatakan nafasnya sesak
b. Klien mengatakan nafas bertambah
sesak jika beraktifitas
c. Klien mengatakan tidak bisat tidur
karena sesak nafas.
Data Objektif :
a. Klien tampak sesak nafas
b. Nafas klien kussmaul (cepat dan
dangkal)
c. Tampak pernafasan cuping hidung
d. Pernafasan : 30 x/menit
|
Ketidakefektifan pola nafas
|
Hiperventilasi sekunder
|  ISK
Kerusakan progresif hampir semua struktur ginjal
  Jaringan fungsional ginjal hilang
Penimbunan asam dalam cairan tubuh
Ph darah menurun
Asidosis respiratorik
Hiperventilasi
Ketidakafektifan pola nafas
|
2
|
Data Subjektif :
a. Klien mengatakan nadannya terasa lemah
b. Klien mengatakan kepalanya terasa pusing
Data Objektif :
a. Klien tampak lemah
b. Mukosa bibir tampak pucat
c. Akral teraba dingin
d. Turgor kulit jelek
e. CRT > 3 detik
f. Hb : 7,7 g/dl
g. TD : 150/90 mmHg
|
Keitakefektifan perfusi jaringan perifer
|
Penurunan konsentrasi Hb dalam darah
|  ISK
Kerusakan progresif hampir semua struktur ginjal
Jaringan fungsional ginjal hilang
Sekresi eritropitis menurun
Produksi sel darah merah menurun
Hb menurun
Suplay o2 menurun
Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
|
3
|
Data Subjektif :
a. Klien mengatakan tungkainya terasa
berat dan bengkak.
b. Klien mengeluh BAK dengan
jumlah yang sedikit sejak menderita penyakit ginjal.
Data Objektif :
a. Tampak edema pada ekstremitas
b. Kedalaman udema ± 2-3 mm
c. Urine tampak kuning pekat
d. Klien terpasang kateter, urine bag
terlihat sedikit urine.
Input = ±1.355 ml
Output = ± 700 ml
d. Ureum darah = 142 mg/dl (tinggi)
e. Kreatinin darah = 14,9 mg/dl
(tinggi) |
Kelebihan volume cairan
|
Gangguan filtrasi glomerulus
|
ISK
Kerusakan progresif hampir semua struktur ginjal
Jaringan fungsional ginjal hilang
Retensi natrium
  Total CES naik
Tekanan kapiler naik
Vol intertisial naik
  Edema
Kelebihan volume cairan
|
4
|
Data Subjektif (Ds) :
a. Klien mengatakan tidak nafsu
makan
b. Klien mengatakan badannya terasa
lemah
c. Klien mengatakan mual dan muntah
Data Objektif :
a. Klien tampak mual dan muntah
b. Muntah 25 cc (cair dan berwarna hitam)
c. Klien tampak lemah
d. Klien tampak pucat
e. Hb : 7,7 g/dl
f. BB sebelum sakit : 74 Kg
BB setelah sakit : 70 Kg
g. Diet : MC protein 48 gr
i. Porsi yang dihabiskan : 1/2 porsi
|
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
|
Mual dan muntah/anoreksia
|  ISK
Kerusakan progresif hampir semua struktur ginjal
Jaringan fungsional ginjal hilang
Sekresi protein terganggu
Ggn keseimbangan asam basa
  Produksi asam naik Asam lambung naik Gasritis Mual muntah
Ketidakefektifan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
|
B. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
No
|
Diagnosa keperawatan
|
Tgl ditegakkan
|
Tanda tangan
|
Tgl teratasi
|
Tanda tangan
|
1
2
3
4
|
Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi.
Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan konsentrasi Hb dalam darah.
Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan filtrasi glomerulus.
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual dan muntah/anoreksia.
|
12-04-2016
12-04-2016
12-04-2016
12-04-2016
| 
Daniz. f
Daniz. f
Daniz. f
Daniz. f
|
C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No
|
Diagnosa Kep
|
NOC
|
NIC dan Aktivitas Keperawatan
|
1
|
Ketidakefektifan pola nafas
|
l Respiratory status ventilation’
l Respiratory status: Airway patency
l Vital sign status
Indikator
- Tidak sesak napas lagi
- Pernafasan kembali normal 16-24 x/menit
- menunjukkan jalan nafas yang faten
- tanda vital dalam rentang normal
|
Airway Management
1) Atur posisi yang nyaman bagi klien yaitu semi fowler
2) Kaji faktor penyebab asidosis metabolik
3) memonitor tanda – tanda vital
4) Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung
5) Monitor frekuensi dan irama pernafasan
6) Pantau laboratorium analisa gas darah berkelanjutan
7) Berikan terapi O2 tambahan dengan kanula nasal/ masker sesuai indikasi
|
2
|
Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
|
l Circulation status
l Tissue perfusion : cerebral
Indikator :
- Tekanan systole dan diastole
dalam rentang nomal
- CRT < dari 2 detik
- Suhu kulit hangat
- warna kulit normal
- tidak ada edema perifer
|
Peripheral Sensation Management
1). Kaji secara konprehensif sirkulasi perifer (nadi, perifer, edema, kapilary refil)
2). Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit
3)Evaluasi nadi perifer dan edema
4). Ubah posisi klien minimal setiap 2 jam sekali
5). Monitor status cairan masuk dan keluar
6). Dorong latihan ROM selama bedrest
7). Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi
|
3
|
Kelebihan volume cairan
|
l Electrolit and acid base balance
l Fluid balance
l hydration
Indikator :
a.Edema berkurang
b.Keseimbangan antara input dan output
c.Pitting edema tidak ada lagi
d. Produksi urine >600 ml/hari
|
Fluid Management
1) Kaji adanya edema ekstremitas termasuk kedalaman edema
2) Istirahatkan / anjurkan klien untuk tirah baring pada saat edema masih terjadi
3) Monitor vital sign
4) Ukur intake dan output secara akurat
5) pasang kateter urine jika diperlukan
6) Berikan oksigen tambahan dengan kanula nasal/masker sesuai indikasi
7) Kolaborasi :
- - Berikan diet tanpa garam
- - Berikan diet rendah protein tinggi kalori
- - Berikan diuretik, Contoh : Furosemide,
spironolakton. |
4
|
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh tubuh
|
l Nutritional status
l Nutritional status : food and fluid intake
l Weight Control
Indikator :
- adanya peningkatan berat badan
- tidak ada tanda-tanda mal nutrisi
- menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan
|
Nutritional Management
1). Kaji adanya alergi makanan
2). Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
3) anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin c
4) yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
5) berikan makanan terpilih (sudah di konsulkan dengan ahli gizi)
Nutrition monitoring
6) monitoring adanya penurunan berat badan
7) monitoring lingkungan selama makan
8) monitoring turgor kulit
9) monitoring makanan kesukaan
|
D. CATATAN PERKEMBANGAN
No.
|
Diagonosa keperawatan
|
Hari/tgl/jam
|
Implementasi
|
Evaluasi
|
Ttd
|
I.
|
Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan respons asidosis respiratorik
|
Selasa/
12 April 2016
/09.00 WIB
|
1. Mengatur posisi klien dengan semi fowler.
Dengan cara :
meninggikan posisi kepala tempat tidur
klien atau meletakkan 2 bantal dibawah
kepala klien.
2. Melihat Faktor penyebab asidosis respiratorik.
Dengan cara : Melihat hasil labor yang
ada pada status klien.
3. Monitor tanda-tanda vital klien
Dengan cara : Menggunakan alat ukur
TTV (tensi meter, thermometer, jam tangan
untuk mengukur nadi dan pernapasan klien)
4. Menciptakan lingkungan yang tenang.
Dengan cara : Batasi pengunjung sehingga
klien mendapatkan O2 yang maksimal dari
ruangan
5.Memantau laboratorium Analisa Gas Darah
Dengan cara : Melihat Hasil labor pada
status klien
6. Memberikan terapi O2
Dengan cara :
Memasangkan kanula nasal dengan
pemberian O2 sebanyak 5 liter sesuai order
dokter |
S : Klien mengatakan
nafasnya masih
sesak
O :
a. Klien tampak sesak
b. Pernapasan = 30x/menit
c. Klien terlihat lemah
TD : 145/90mmHg
Nadi : 71 x/menit
Suhu : 36,50C
Pernapasan : 30 x/menit
A :
Ketidakefektifan pola nafas belum teratasi
P :
Intervensi 1 sampai 7 dilanjutkan
| 
Daniz
|
2
|
Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan perlemahan aliran darah keseluruh tubuh
|
Selasa/
12 April 2016
/ 09.00 WIB
|
1). Mengkaji secara konprehensif sirkulasi perifer (nadi, perifer, edema, kapilary refil)
Dengan cara : meraba nadi di bradialis klien dan menekan kuku klien dengan dari, amati pengisian darah kembali
2). Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit
Dengan cara : mengukur suhu klien dengan temometer dan mengamati warna kulit klien
3)Evaluasi nadi perifer dan edema
Dengan cara : mengukur nadi klien dan inspeksi dan palpasi ekstremitas klien, tampak edema dengan kedalaman 2-3 mm
4). Ubah posisi klien minimal setiap 2 jam sekali
Dengan cara : miring kanan dan miring kiri
5). Monitor status cairan masuk dan keluar
Dengan cara : Mengukur intake dan output klien
6). Dorong latihan ROM selama bedrest
7). Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi
|  S :
- klien masih mengatakan lemah
- klien masih mengatakan kepalanya pusing
O :
- Nadi 71 x/menit
- CRT > 3 detik
- Edema stadium 1 dengan kedalaman 2-3 mm
- Hb : 7,7 g/dl
A : ketidakefektifan perfusi jaringan perifer belum teratasi
P : intervensi 1 samapai 7 dilanjutkan
| |
3
|
Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan filtrasi glomerulus
|
Selasa/
12 April 2016
/ 09.00 WIB
|
1. Melihat adanya edema termasuk kedalaman
edema
Dengan cara :
Inspeksi : ekstremitas klien tampak edema
Palpasi : edema dengan kedalaman 2-3 mm
2. Menganjurkan klien untuk tirah baring
Dengan cara :
Mengubah Posisi tiap 2 jam untuk mengurangi
edema
3. Memonitor Tanda-tanda vital klien
4. Mengukur intake dan output klien
Dengan cara :
Memasang kateter pada klien, dengan urine
bag, output klien dapat dihitung.
Sedangkan input, menanyakan pada klien atau keluarga banyaknya minum dalam sehari dan perawat mencatat cairan yang masuk melalui infus
5.Memberikan oksigen tambahan dengan kanula
nasal 5 liter/ menit
6.Berkolaborasi dengan tim dokter tentang
pemberian diuretic
Dengan cara :
Pemberian melalui intravena
Furosemid 1 ampul (IV)
|
S :
a. Klien mengatakan
badannya terasa
lemas
b. Klien mengeluh BAK
dengan jumlah yang sedikit sejak menderita penyakit ginjal.
O :
a. Tampak edema pada ekstremitas
b. Kedalaman udema ± 2-3 mm
c. Urine tampak kuning pekat
TD : 150/90mmHg
Nadi : 71 kali/menit
Suhu : 36,50C
Pernapasan : 30 kali/menit
Input = ±1.355 ml
Output = ± 700 ml
A :
Kelebihan volume cairan belum teratasi
P :
Intervensi 1 sampai 6 dilanjtutkan
|  |
4
|
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna makanan
|
Selasa/
12 April 2016
/ 10.00 WIB
|
1. Kaji adanya alergi makanan
Dengan cara :
Menanyakan langsung dengan klien dan
keluraga klien
2. Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
Dengan Cara :
Berkolaborasi dengan ahli gizi/resepsionis
3. Menganjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin c
Dengan cara :
Menganjurkan pasien mengkonsumsi telur dan ikan dan buah-buahan, seperti jambu biji
4. meyakinkan diet yang dimakan terpilih, yang sudah di konsulkan dengan ahli gizi
5. Memberikan makan yang terpilih
Dengan cara : memberikan makan yang ditetapkan oleh ahli gizi
6. memonitoring lingkungan selama makan
Dengan cara : membatasi pengunjung saat makan
7. memonitoring turgor kulit
Dengan cara : memelintir kulit pasien
8. Memonitoring makanan kesukaan
Dengan cara :
Menanyakan langsung kepada klien
|
S :
a. Klien masih mngata
kan tidak mafsu makan
b.Klien masih mengatakan
Mual muntah
c. Klien mengatakan badan masih terasa lemas
O :
a. Klien tampak lemah
b. Klien tampak mual dan muntah
A :
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi
P :
Intervensi 1 sampai 8 dilanjutkan
|  |
No.
|
Diagonosa keperawatan
|
Hari/tgl/jam
|
Implementasi
|
Evaluasi
|
Ttd
|
I.
|
Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan respons asidosis respiratorik
|
Rabu/
13 April 2016
/09.00 WIB
|
1. Mengatur posisi klien dengan semi fowler.
Dengan cara :
meninggikan posisi kepala tempat tidur
klien atau meletakkan 2 bantal dibawah
kepala klien.
2. Melihat Faktor penyebab asidosis respiratorik.
Dengan cara : Melihat hasil labor yang
ada pada status klien.
3. Monitor tanda-tanda vital klien
Dengan cara : Menggunakan alat ukur
TTV (tensi meter, thermometer, jam tangan
untuk mengukur nadi dan pernapasan klien)
4. Menciptakan lingkungan yang tenang.
Dengan cara : Batasi pengunjung sehingga
klien mendapatkan O2 yang maksimal dari
ruangan
5.Memantau laboratorium Analisa Gas Darah
Dengan cara : Melihat Hasil labor pada
status klien
6. Memberikan terapi O2
Dengan cara :
Memasangkan kanula nasal dengan
pemberian O2 sebanyak 5 liter sesuai order
dokter |
S : Klien mengatakan
nafasnya masih
sesak
O :
a. Klien tampak sesak
b. Pernapasan = 30x/menit
c. Klien terlihat lemah
TD : 140/90mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,80C
Pernapasan : 24 x/menit
A :
Ketidakefektifan pola nafas belum teratasi
P :
Intervensi 1 sampai 7 dilanjutkan
| 
Daniz
|
2
|
Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan perlemahan aliran darah keseluruh tubuh
|
Rabu/
13 April 2016
/ 09.00 WIB
|
1). Mengkaji secara konprehensif sirkulasi perifer (nadi, perifer, edema, kapilary refil)
Dengan cara : meraba nadi di bradialis klien dan menekan kuku klien dengan dari, amati pengisian darah kembali
2). Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit
Dengan cara : mengukur suhu klien dengan temometer dan mengamati warna kulit klien
3)Evaluasi nadi perifer dan edema
Dengan cara : mengukur nadi klien dan inspeksi dan palpasi ekstremitas klien, tampak edema dengan kedalaman 2-3 mm
4). Ubah posisi klien minimal setiap 2 jam sekali
Dengan cara : miring kanan dan miring kiri
5). Monitor status cairan masuk dan keluar
Dengan cara : Mengukur intake dan output klien
6). Dorong latihan ROM selama bedrest
7). Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi
|
S :
- klien masih mengatakan lemah
- klien masih mengatakan kepalanya pusing
O :
- Nadi 80 x/menit
- CRT > 3 detik
- Edema stadium 1 dengan kedalaman 2-3 mm
- Hb : 7,7 g/dl
A : ketidakefektifan perfusi jaringan perifer belum teratasi
P : intervensi 1 samapai 7 dilanjutkan
|  |
3
|
Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan filtrasi glomerulus
|
Rabu/
13 April 2016
/ 09.00 WIB
|
1. Melihat adanya edema termasuk kedalaman
edema
Dengan cara :
Inspeksi : ekstremitas klien tampak edema
Palpasi : edema dengan kedalaman 2-3 mm
2. Menganjurkan klien untuk tirah baring
Dengan cara :
Mengubah Posisi tiap 2 jam untuk mengurangi
edema
3. Memonitor Tanda-tanda vital klien
4. Mengukur intake dan output klien
Dengan cara :
Memasang kateter pada klien, dengan urine
bag, output klien dapat dihitung.
Sedangkan input, menanyakan pada klien atau keluarga banyaknya minum dalam sehari dan perawat mencatat cairan yang masuk melalui infus
5.Memberikan oksigen tambahan dengan kanula
nasal 5 liter/ menit
6.Berkolaborasi dengan tim dokter tentang
pemberian diuretic
Dengan cara :
Pemberian melalui intravena
Furosemid 1 ampul (IV)
|
S :
a. Klien mengatakan
badannya terasa
lemas
b. Klien mengeluh BAK
dengan jumlah yang sedikit sejak menderita penyakit ginjal.
O :
a. Tampak edema pada ekstremitas
b. Kedalaman udema ± 2-3 mm
c. Urine tampak kuning pekat
TD : 140/90mmHg
Nadi : 80 kali/menit
Suhu : 36,80C
Pernapasan : 24 kali/menit
Input = ±1.000 ml
Output = ± 500 ml
A :
Kelebihan volume cairan belum teratasi
P :
Intervensi 1 sampai 6 dilanjtutkan
|  |
4
|
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna makanan
|
Rabu/
13 April 2016
/ 10.00 WIB
|
1. Kaji adanya alergi makanan
Dengan cara :
Menanyakan langsung dengan klien dan
keluraga klien
2. Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
Dengan Cara :
Berkolaborasi dengan ahli gizi/resepsionis
3. Menganjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin c
Dengan cara :
Menganjurkan pasien mengkonsumsi telur dan ikan dan buah-buahan, seperti jambu biji
4. meyakinkan diet yang dimakan terpilih, yang sudah di konsulkan dengan ahli gizi
5. Memberikan makan yang terpilih
Dengan cara : memberikan makan yang ditetapkan oleh ahli gizi
6. memonitoring lingkungan selama makan
Dengan cara : membatasi pengunjung saat makan
7. memonitoring turgor kulit]
Dengan cara : memelintir kulit pasien
8. Memonitoring makanan kesukaan
Dengan cara :
Menanyakan langsung kepada klien
|
S :
a. Klien masih mngata
kan tidak mafsu makan
b.Klien masih mengatakan
Mual muntah
c. Klien mengatakan badan masih terasa lemas
O :
a. Klien tampak lemah
b. Klien tampak mual dan muntah
A :
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi
P :
Intervensi 1 sampai 8 dilanjutkan
|  |
No.
|
Diagonosa keperawatan
|
Hari/tgl/jam
|
Implementasi
|
Evaluasi
|
Ttd
|
I.
|
Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan respons asidosis respiratorik
|
Kamis/
14 April 2016
/09.00 WIB
|
1. Mengatur posisi klien dengan semi fowler.
Dengan cara :
meninggikan posisi kepala tempat tidur
klien atau meletakkan 2 bantal dibawah
kepala klien.
2. Melihat Faktor penyebab asidosis respiratorik.
Dengan cara : Melihat hasil labor yang
ada pada status klien.
3. Monitor tanda-tanda vital klien
Dengan cara : Menggunakan alat ukur
TTV (tensi meter, thermometer, jam tangan
untuk mengukur nadi dan pernapasan klien)
4. Menciptakan lingkungan yang tenang.
Dengan cara : Batasi pengunjung sehingga
klien mendapatkan O2 yang maksimal dari
ruangan
5.Memantau laboratorium Analisa Gas Darah
Dengan cara : Melihat Hasil labor pada
status klien
6. Memberikan terapi O2
Dengan cara :
Memasangkan kanula nasal dengan
pemberian O2 sebanyak 5 liter sesuai order
dokter |
S : Klien mengatakan
nafasnya masih
sesak
O :
a. Klien tampak sesak
b. Pernapasan = 30x/menit
c. Klien terlihat lemah
TD : 150/85 mmHg
Nadi : 90 x/menit
Suhu : 36,20C
Pernapasan : 30 x/menit
A :
Ketidakefektifan pola nafas belum teratasi
P :
Intervensi 1 sampai 7 dilanjutkan
| 
Daniz
|
2
|
Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan perlemahan aliran darah keseluruh tubuh
|
Kamis/
14 April 2016
/ 09.00 WIB
|
6). Mengkaji secara konprehensif sirkulasi perifer (nadi, perifer, edema, kapilary refil)
Dengan cara : meraba nadi di bradialis klien dan menekan kuku klien dengan dari, amati pengisian darah kembali
7). Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit
Dengan cara : mengukur suhu klien dengan temometer dan mengamati warna kulit klien
8)Evaluasi nadi perifer dan edema
Dengan cara : mengukur nadi klien dan inspeksi dan palpasi ekstremitas klien, tampak edema dengan kedalaman 2-3 mm
9). Ubah posisi klien minimal setiap 2 jam sekali
Dengan cara : miring kanan dan miring kiri
10). Monitor status cairan masuk dan keluar
Dengan cara : Mengukur intake dan output klien
6). Dorong latihan ROM selama bedrest
7). Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi
|
S :
- klien masih mengatakan lemah
- klien masih mengatakan kepalanya pusing
O :
- Nadi 90 x/menit
- CRT > 3 detik
- Edema stadium 1 dengan kedalaman 2-3 mm
- Hb : 7,7 g/dl
A : ketidakefektifan perfusi jaringan perifer belum teratasi
P : intervensi 1 samapai 7 dilanjutkan
|  |
3
|
Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan filtrasi glomerulus
|
Kamis/
14 April 2016
/ 09.00 WIB
|
1. Melihat adanya edema termasuk kedalaman
edema
Dengan cara :
Inspeksi : ekstremitas klien tampak edema
Palpasi : edema dengan kedalaman 2-3 mm
2. Menganjurkan klien untuk tirah baring
Dengan cara :
Mengubah Posisi tiap 2 jam untuk mengurangi
edema
3. Memonitor Tanda-tanda vital klien
4. Mengukur intake dan output klien
Dengan cara :
Memasang kateter pada klien, dengan urine
bag, output klien dapat dihitung.
Sedangkan input, menanyakan pada klien atau keluarga banyaknya minum dalam sehari dan perawat mencatat cairan yang masuk melalui infus
5.Memberikan oksigen tambahan dengan kanula
nasal 5 liter/ menit
6.Berkolaborasi dengan tim dokter tentang
pemberian diuretic
Dengan cara :
Pemberian melalui intravena
Furosemid 1 ampul (IV)
|
S :
a. Klien mengatakan
badannya terasa
lemas
b. Klien mengeluh BAK
dengan jumlah yang sedikit sejak menderita penyakit ginjal.
O :
a. Tampak edema pada ekstremitas
b. Kedalaman udema ± 2-3 mm
c. Urine tampak kuning pekat
TD : 150/85mmHg
Nadi : 90 kali/menit
Suhu : 36,20C
Pernapasan : 30 kali/menit
Input = ± 510 ml
Output = ± 100 ml
A :
Kelebihan volume cairan belum teratasi
P :
Intervensi 1 sampai 6 dilanjtutkan
|  |
4
|
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna makanan
|
Kamis/
14 April 2016
/ 10.00 WIB
|
1. Kaji adanya alergi makanan
Dengan cara :
Menanyakan langsung dengan klien dan
keluraga klien
2. Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
Dengan Cara :
Berkolaborasi dengan ahli gizi/resepsionis
3. Menganjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin c
Dengan cara :
Menganjurkan pasien mengkonsumsi telur dan ikan dan buah-buahan, seperti jambu biji
4. meyakinkan diet yang dimakan terpilih, yang sudah di konsulkan dengan ahli gizi
5. Memberikan makan yang terpilih
Dengan cara : memberikan makan yang ditetapkan oleh ahli gizi
6. memonitoring lingkungan selama makan
Dengan cara : membatasi pengunjung saat makan
7. memonitoring turgor kulit]
Dengan cara : memelintir kulit pasien
8. Memonitoring makanan kesukaan
Dengan cara :
Menanyakan langsung kepada klien
|
S :
b. Klien masih mngata
kan tidak mafsu makan
b.Klien masih mengatakan
Mual muntah
c. Klien mengatakan badan masih terasa lemas
O :
a. Klien tampak lemah
b. Klien tampak mual dan muntah
A :
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi
P :
Intervensi 1 sampai 8 dilanjutkan
|  |
