askep gagal ginjal kronik (CKD)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN GAGAL GINJAL KRONIK (CKD) 

DI RUANGGAN HCU PENYAKIT DALAM RSUP DR. M.DJAMIL PADANG

TAHUN 2016

 

DISUSUN OLEH :

DANIZ FIKHRI

15123509

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKes MERCUBAKTIJAYA PADANG

2016/2017

KATA PENGANTAR 

Puji syukur senantiasa penulis ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena berkat rahmat dan 
hidayah-Nya penulis dapat menyelesaikan studi kasus Keperawatan Medikal Bedah dengan judul “Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gagal Ginjal Kronik (CKD) 
Di Instalasi Rawat Inap Penyakit Dalam RSUP Dr. M. Djamil Padang”.

Penyusunan Studi Kasus ini tidak banyak mendapatkan kesulitan, maka dari itu penulis dapat 
meyelesaikannya dalam waktu yang tepat walaupun tidak sesuai dengan yang direncanakan.

Studi Kasus ini tersusun berkat bantuan dan kerjasama dari berbagai pihak.Untuk itu dalam 
kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada :

1. Ibu Ns. Fitria Alisa, M.Kep selaku pembimbing akademik yang telah membantu penulis 
dalam proses penyusunan studi kasus ini.

2. Ibu Ns. Hj. Syuryani, S.Kep selaku pembimbing klinik yang telah membantu penulis 
dalam proses penyusunan studi kasus ini.

3. Bapak Ns.Wawan Wahyudi, M.Kep, selaku pembimbing klinik yang telah membantu penulis dalam proses penyusunan studi kasus ini.

4. Ibu Ns. Guslinda, M.Kep, Sp.J selaku Ketua Program Studi Profesi Ners STIKes
MERCUBAKTIJAYA Padang.

5. Ibu Hj. Elmiyasna, S.Kp MM selaku Ketua STIKes  MERCUBAKTIJAYA Padang

6. Staf Dosen Program SI Keperawatan STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang yang telah 
memberikan bekal ilmu pada penulis dalam pembuatan studi kasus ini.

7. Rekan-rekan kelompok A1 yang senasib dan seperjuangan, tempat menumpahkan keluh 
kesah selama pembuatan studi kasus dan perkuliahan serta memberikan semangat dan bantuan 
bagi penulis.

Mudah-mudahan semua bimbingan, petunjuk dan bantuan yang telah diberikan kepada penulis 
dapat diterima sebagai suatu amal baik dan mendapatkan balasan dari ALLAH SWT. Penulis menyadari bahwa studi kasus ini masih belum sempurna dan bayak kekurangannya. 
Penulis juga mengharapkan kritik dan saran dari pembaca agar penulis dapat menghasilkan studi kasus yang lebih baik. Permohonan maaf penulis ucapkan jika ada kesalahan dalam penulisan studi kasus ini. Semoga studi kasus ini dapat berguna bagi mahasiswa, para dosen dan pembaca lainnya.

Padang, April 2016

Penulis

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR i

DAFTAR ISI iii

DAFTAR TABEL   vii

DAFTAR GAMBAR   vii

DAFTAR LAMPIRAN   ix

BAB I PENDAHULUAN

     A. Latar Belakang 1

     B. Penetapan Masalah 3

     C.Tujuan Studi Kasus 3

         1. Tujuan Umum 3

         2. Tujuan Khusus 3

     D. Manfaat Studi Kasus 4

BAB II  TINJAUAN TEORITIS

     A. Konsep Dasar

          1. Pengertian 6

          2. Anatomi Fisiologi 6

          3. Eiologi 11

4. Klasifikasi  13

          5. Tanda dan Gejala 14

          6. Komplikasi 16

          7. Patofisiologi 16

8. Woc 18

         9. Pemeriksaan Diagnostik 19

         10. Penatalasanaan 21

     B. Asuhan Keperawatan Teoritis

         1. Pengkajian 24

2. Diagnosa Keperawatan 33

         3. Intervensi 34

4. Implementasi Keperawatan 39

         5. Evaluasi Keperawatan 39

BAB III TINJAUAN KASUS 
         1. Pengkajian 40

2. Analisa data 54

3. Diagnosa Keperawatan 59

         4. Intervensi 60

         5. Catatan perkembangan 64

DAFTAR PUSTAKA

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Penyakit Ginjal Kronik telah menjadi masalah kesehatan serius didunia. Diperkirakan 

hingga tahun 2015 data WHO dengan kenaikan dan tingkat persentase dari tahun 2009
sampai tahun 2011 sebanyak 36 juta orang warga dunia meninggal dunia akibat penyakit 
ginjal kronik. Hal ini menunjukkan bahwa penyakit gagal ginjal kronik menduduki peringkat
ke-12 tertinggi angka kematian (Smeltzer dan Bare, 2011).

Berdasarkan survey yang dilakukan Di negara maju, angka penderita  gangguan ginjal 
cukup tinggi. Di Amerika Serikat misalnya angka kejadian penyakit gagal ginjal meningkat 
tajam dalam 10 tahun. Tahun 2011 terjadi 166.000 kasus. GGT (gagal ginjal tahap akhir) dan 
pada tahun 2012 menjadi 372.000 kasus. angka ini diperkirakan, masih akan terus naik. 
Pada tahun 2015 jumlahnya diperkirakan lebih dari 650.000 kasus.Selain diatas, sekitar 6 juta
hingga 20 juta individu di Amerika diperkirakan mengalami GGK (gagl ginjal kronis) tahap 
awal. (Santoso Djoko, 2008).

Penyakit ginjal kronik merupakan penyakit yang saat ini jumlahnya  sangat meningkat, dari 
survey yang dilakukan oleh Perhimpunan Nefrologi Indonesia (PNEFRI) Pada tahun 2011, 
Prevalensi gagal ginjal kronik di Indonesia sekitar 12,5% yang berarti terdapat 18 juta orang
dewasa di Indonesia menderita penyakit gagal ginjal kronik (Siallagan,2012). Berdasarkan  
Pusat data dan informasi Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia (PDPERSI) menyatakan
 jumlah penderita gagal ginjal kronik diperkirakan sekitar 50 orang  per satu juta penduduk
(Soeparman, 2003).

Penyakit Ginjal Kronik adalah gangguan fungsi ginjal yang menahun bersifat progresif dan 
irreversibel. Dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan 
keseimbangan cairan dan elektrolit yang menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah 
nitrogen lain dalam darah(Smeltzer dan Bare, 2011).

Masalah lain yang timbul yaitu ginjal tidak mampu untuk mengkonsentrasikan atau 
mengencerkan urine secara normal, respon ginjal yang sesuai terhadap perubahan masukan
cairan dan elektrolit sehari-hari tidak terjadi(Smeltzer dan Bare, 2011).

Masalah yang kompleks bisa timbul pada gagal ginjal kronik jika tidak tertangani dengan 
baik dan tepat yaitu masalah berbagai sistem tubuh diantaranya adalah kelainan system 
kardiovaskuler, imunologis, pulmoner, muskuloskeletal, integumen, persyarafan dan masih 
banyak lagi yang lain. Selain timbul berbagai masalah pada system tubuh, juga dapat 
timbul berbagai komplikasi yang sering berakhir pada kematian (Barbara, 1996).

Adanya perubahan fungsi struktur sistem perkemihan yang bersifat kronis dan adanya 
dialisis akan menyebabkan penderita mengalami gangguan pada gambaran diri. 
Lamanya perawatan, biaya perawatan dan pengobatan menyebabkan klien mengalami 
kecemasan, gangguan konsep diri dan gangguan peran pada keluarga(Muttaqin, 2011).

B. Penetapan Masalah

Berdasarkan latar belakang tersebut, maka dirumuskan permasalahannya yaitu, Bagaimana  menerapkan pelaksanaan Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gagal Ginjal Kronik di Instalasi Rawat Inap Penyakit Dalam RSUP Dr. M. Djamil Padang.

C. Tujuan Studi Kasus

1. Tujuan Umum

Untuk menerapkan Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan Gagal Ginjal Kronik di Instalasi Rawat Inap Penyakit Dalam RSUP Dr. M. Djamil Padang.

2. Tujuan Khusus

a. Mampu melakukan pengkajian asuhan keperawatan pada klien dengan Gagal Ginjal Kronik di Instalasi Rawat Inap Penyakit Dalam      RSUP Dr. M. Djamil Padang.

b. Mampu menentukan diagnosa keperawatan pada klien dengan Gagal Ginjal Kronik di Instalasi Rawat Inap Penyakit Dalam RSUP Dr. M. Djamil Padang.

c. Mampu menerapkan rencana asuhan keperawatan pada klien dengan Gagal Ginjal Kronik di Instalasi Rawat Inap Penyakit Dalam RSUP Dr. M. Djamil Padang.

d. Mampu melaksanakan rencana keperawatan pada klien dengan Gagal Ginjal Kronik di Instalasi Rawat Inap Penyakit Dalam RSUP Dr. M. Djamil Padang.

e. Mampu melakukan evaluasi terhadap asuhan keperawatan yang dilaksanakan  rencana keperawatan pada klien dengan Gagal Ginjal Kronik di Instalasi Rawat Inap Penyakit Dalam RSUP Dr. M. Djamil Padang.

f.  Mampu melakukan dokumentasi keperawatan terhadap asuhan keperawatan yang sudah dievaluasi pada klien dengan Gagal Ginjal Kronik di Instalasi Rawat Inap Penyakit Dalam RSUP Dr. M. Djamil Padang.

D. Manfaat Studi Kasus

1. Bagi penulis 

Untuk menambah wawasan dan pemahaman penulis dalam menerapkan asuhan keperawatan pada klien, khususnya pada klien dengan gagal ginjal kronik.

2. Bagi Pasien

Dengan adanya studi kasus tentang asuhan keperawatan pada klien dengan gagal ginjal kronik ini, diharapkan pasien mendapatkan asuhan keperawatan yang baik dari tenaga perawat.

3. Bagi Rumah Sakit

Hasil studi kasus ini diharapkan dapat menjadi bahan masukan yang bermanfaat bagi para perawat yang berada di RSUP DR.M.Djamil Padang, agar dapat menerapkan dan memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan gagal ginjal kronik.

4.  Bagi Institusi

Hasil studi kasus ini diharapkan dapat digunakan sebagai bahan atau referensi akademi untuk pengembangan pembelajaran studi kasus selanjutnya.

BAB II

TINJAUAN TEORITIS

A. Konsep Dasar

1. Pengertian Gagal Ginjal Kronik

Gagal ginjal adalah ginjal kehilangan kemampuan untuk mempertahankan volume dan 
komposisi cairan tubuh dalam keadaan asupan makanan normal. Gagal ginjal biasanya 
dibagi menjadi dua kategori yaitu kronik dan akut (Nurarif & Kusuma, 2013).

Gagal ginjal kronik atau penyakit ginjal tahap akhir adalah gangguan fungsi ginjal 
yang menahun bersifat progresif dan irreversibel. Dimana kemampuan tubuh gagal 
untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit yang 
menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah 
(Smeltzer dan Bare, 2011).

Gagal ginjal kronis adalah suatu sindrom klinis yang disebabkan penurunan fungsi ginjal 
yang bersifat menahun, berlangsung progresif dan cukup lanjut. Hal ini terjadi bila laju 
filtrasi glomerator kurang dari 50ml/menit. (Suyono RF, 2001).

2. Anatomi dan Fisiologi 

a. Anatomi Ginjal

Sistem perkemihan merupakan suatu rangkaian organ yang terdiri dari ginjal, ureter, 
vesika urinaria, dan uretra. Ginjal yang terus menerus menghasilkan urine, dan 
berbagai saluran dan reservoir yang dibutuhkan untuk membawa urine keluar 
tubuh. ( Wilson,2006)

 

Gambar 1 Struktur Ginjal ( Syaifuddin, 2010)

Ginjal merupakan organ berbentuk seperti kacang yang terletak di kedua sisi kolumna vertebralis. Ginjal kanan sedikit lebih rendah dibandingkan ginjal kiri karena tertekan ke bawah oleh hati. Kutub atasnya terletak setinggi iga kesebelas. Ginjal terletak dibagian belakang abdomen atas, di belakang peritoneum, didepan dua iga terakhir, dan tiga otot besar-transversus abdominis, kuadratus lumborum, dan psoas mayor (Wilson,2006).

Secara umum, ginjal terdiri dari beberapa bagian :

a. Bagian dalam (interna) medula. Substansia medularis terdiri dari pyramid renalis yang jumlahnya antara 8-16 buah yang mempunyai basis sepanjang ginjal, sedangkan apeksnya menghadap ke sinus renalis.

b. Bagian luar (eksternal) korteks. Substansia kortekalis berwarna coklat merah, konsistensi lunak dan bergranula. Substansia ini tepat dibawah tunika fibrosa, melengkung sepanjang basis piramid yang berdekatan dengan sinus renalis, dan bagian dalam diantara piramid dinamakan kolumna renalis.

c.    Columna renalis, yaitu bagian korteks di antara pyramid ginjal

d.  Procesus renalis, yaitu bagian pyramid/yang menonjol kea rah   korteks

e. Hilus renalis, yaitu suatu bagian atau area di mana pembuluh darah, serabut saraf atau duktus memasuki atau meninggalkan ginjal

f. Papilla renalis, yaitu bagian yang menghubungkan antara duktus pengumpul dan calix minor

g. Calix minor, yaitu percabangan dari calix major

h. Calix major, yaitu percabangan dari pelvis renalis

i. Pelvis renalis, disebut juga piala ginjal, yaitu bagian yang menghubungkan antara calix major dan ureter

j. Ureter, yaitu saluran yang membawa urine menuju vesica urinaria.

Ginjal dibungkus oleh suatu massa jaringan lemak yang disebut kapsula adipose atau peritoneal feet. Bagian yang paling tebal terdapat pada tepi ginjal memanjang melalui hilus renalis. 

Satuan fungsional ginjal dinamakan nefron, mempunyai lebih kurang 1.3 juta nefron, selama 24 jam dapat menyaring 170 liter darah, Nefron terdiri dari bagian :

a. Glomerulus

Bagian ini merupakan gulungan atau anyaman kapiler yang terletak di  dalam kapsula bowman dan menerima darah dari arteriol aferen dan meneruskan darah ke sistem vena melalui arteriol eferen.

Filtrasi glomerulus adalah proses dimana sekitar 20% plasma yang masuk ke kapiler glomerulus menembus kapiler untuk masuk ke ruang interstisium, kemudian ke dalam kapsula bowman. Pada ginjal yang sehat, sel darah merahatau protein plasma hamper tidak ada yang mengalami filtrasi.

Proses filtrasi menembus glomerulus serupa dengan yang terjadi pada proses filtrasi diseluruh kapiler lain. Hal yang berbeda pada ginjal adalah bahwa kapiler glomerulus sangat permeable terhadap air dan zat-zat terlarut yang berukuran kecil ( Muttaqin & Sari, 2011).

b. Tubulus proksimal konvulta

Tubulus ginjal yang langsung berhubungan dengan kapsula bowman dengan panjang 15mm dan diameter 55um. Bentuknya berkelok-kelok  menjalar dari korteks ke bagian medula dan kembali ke kortkes sekitar 2/3 dari natrium yang terfiltrasi diabsorpsi secara isotonis bersama klorida.

c. Gelung henle

Bentuknya lurus dan tebal diteruskan ke segmen tipis selanjutnya ke segmen tebal penjangnya 12mm, total panjang ansa henle 2-14 mm. klorida secara aktif diserap kembali pada cabang asendens mempertahankan kenetralan listrik.

d. Tubulus distal konvulta

Bagian ini adalah bagian tubulus ginjal yang berkelok-kelok dan letaknya jauh dari kapsula bowman, panjagnya 55mm. tubulus distal dari masing-masing nefron bermuara ke duktus koligens yang oanjangnya 20mm.

e. Duktus koligen medula ini saluran yang secara metabolic tidak aktif. Pengaturan secara halus dari eksresi natrium urine terjadi disini dengan aldosteron yang paling berperan terhadap reabsorpsi natrium (Syaifuddin,2002)

b. Fisiologi Ginjal

Fungsi utama ginjal adalah untuk regulasi volume, osmolalitas, elektrolit, dan konsentrasi asam basa cairan tubuh dengan mengeksresikan air dan elektrolit dalam jumlah yang cukup untuk mencapai keseimbangan elektrolit dan cairan tubuh total dan untuk mempertahankan konsentrasi normalnya dalam cairan ekstraselular (ECF).  (Wilson&Price,2006)

Menurut Sylvia A Price, ginjal terdiri dari dua fungsi utama, yaitu:

1. Fungsi Eksresi

a. Mempertahankan osmolalitas plasma dengan mengubah-ubah eksresi air.

b. Mempertahankan volume dan tekanan darah dengan mengubah-ubah eksresi Na+

c. Mempertahankan konsentrasi plasma masing-masing elektrolit individu dalam rentang normal.

d. Mempertahankan PH plasma sekitar 7,4 dengan mengeluarkan kelebihan H+ dan membentuk kembal HCO2.

2. Fungsi Noneksresi

Mensintesis dan mengaktifkan hormone :

a. Renin    : Penting dalam pengaturan tekanan darah

b. Eritropetin     : Merangsang produksi sel-sel darah merah         oleh sumsum tulang belakang.

c. Prostaglandin    :  Sebagian besar adalah vasodilatasi bekerja 
                                   secara local.

3. Etiologi

Pada dasarnya, penyebab gagal ginjal kronik adalah penurunan laju filtrasi glomerulus atau yang disebut juga penurunan glomerulus filtration rate (GFR).

Penyebab gagal ginjal kronik menurut Andra & Yessie, 2013 :

a. Gangguan pembuluh darah : berbagai jenis lesi vaskuler dapat menyebabkan iskemik ginjal dan kematian jaringan ginjal. Lesi yang paling sering adalah aterosklerosis pada arteri renalis yang besar, dengan konstriksi skleratik progresif pada pembuluh darah. Hiperplasia fibromuskular pada satu atau lebih arteri besar yang juga menimbulkan sumbtan pembuluh darah. Nefrosklerosis yaitu suatu kondisi yang disebabkan oleh hipertensi lama yang tidak di obati, dikarakteristikkan oleh penebalan, hilangnya elastisitas system, perubahan darah ginjal mengakibatkan penurunan aliran darah dan akhirnya gagal ginjal.

b. Gangguan imunologis : Seperti glomerulonefritis 

c. Infeksi : Dapat disebabkan oleh beberapa jenis bakteri terutama E.Coli yang berasal dari kontaminasi tinja pada traktus urinarius bakteri. Bakteri ini mencapai ginjal melalui aliran darah atau yang lebih sering secara ascenden dari traktus urinarius bagi. Bawah lewat ureter ke ginjal sehingga dapat menimbulkan kerusakan irreversibel ginjal yang disebut pielonefritis.

d. Gangguan metabolik : Seperti DM yang menyebabkan mobilisasi lemak meningkat sehingga terjadi penebalan membrane kapiler dan di ginjal dan berlanjut dengan disfungsi endotel sehingga terjadi nefropati amiloidosis yang disebabkan oleh endapan zat-zat proteinemia abnormal pada dinding pembuluh darah secara serius merusak membrane glomerulus.

e. Gangguan tubulus primer : terjadinya nefrotoksis akibat analgesic atau logam berat.

f. Obstruksi traktus urinarius: oleh batu ginjal, hipertrofi prostat, dan konstriksi uretra.

g. Kelainan kongenital dan herediter : penyakit polikistik = kondisi keturunan yang dikarakteristik oleh terjadinya kista/kantong berisi cairan di dalam ginjal dan organ lain, serta tidak adanya jar.ginjal yang bersifat kongenital ( hipoplasia renalis) serta adanya asidosis.

4. Klasifikasi

menurut Corwin, 2009, penyakit ginjal kronik dibagi menjadi empat stadium berdasarkan Laju Filtrasi Glomerulus (LFG), yaitu

1. Stage 1 : kelainan ginjal yang ditandai dengan albuminaria         persisten dan LFG yang masih normal ( > 90 ml / menit / 1,73 m2

2. Stage 2   : Kelainan ginjal dengan albuminaria persisten dan LFG antara 60-89 mL/menit/1,73 m2

3. Stage 3  : kelainan ginjal dengan LFG antara 30-59 mL/menit/1,73m2

4. Stage 4  : kelainan ginjal dengan LFG antara 15-29mL/menit/1,73m2

5. Stage 5 : kelainan ginjal dengan LFG < 15mL/menit/1,73m2 atau gagal ginjal terminal.

Untuk menilai GFR ( Glomelular Filtration Rate ) / CCT ( Clearance Creatinin Test ) dapat digunakan dengan rumus : 

Clearance creatinin ( ml/ menit ) = (( 140-umur ) x berat badan ( kg )) 
                                                                     ( 72 x creatini serum )

Pada wanita hasil tersebut dikalikan dengan 0,85. 

Menentukan keseimbangan cairan tubuh

Rumus  : Intake - Output

                        Intake : air minum, air dalam makanan, air metabolisme, 
                                          cairan  intravena/injeksi

                         Output : urine, IWL, feses dan muntah

Rumus Insesible Water Loss (IWL) : 15/Kg BB/Hari

Jika ada kenaikan suhu badan  : IWL + 200 (suhu badan sekarang - 36,8)

Air metabolisme dewasa : 5 ml/Kg BB/Hari

5. Tanda dan Gejala

Menurut Suyono (200l) Tanda dan gejala Gagal ginjal kronik adalah :

a. Gangguan pada sistem gastrointestinal.

1) Anoreksia, mual, dan muntah yang berhubungan dengan gangguan metabolisme protein dalam usus dan terbentuknya zat-zat toksik.

2) Fetor uremik : disebabkan ureum yang berlebihan pada air liur yang diubah menjadi amonia oleh bakteri sehingga nafas berbau ammonia.

b. Gangguan sistem Hematologi dan kulit.

1) Anemia, karena berkurangnya produksi eritropoetin.

2) Kulit pucat karena anemia dan kekuningan karena penimbunan urokrom.

3) Gatal-gatal akibat toksin uremik.

4) Trombositopenia (penurunan kadar trombosit dalam darah).

5) Gangguan fungsi kulit (Fagositosis dan kemotaksis berkurang).

c. Sistem Syaraf dan otak.

1) Miopati, kelelahan dan hipertropi otot.

2) Ensepalopati metabolik : Lemah, Tidak bisa tidur, gangguan konsentrasi.

d. Sistem Kardiovaskuler

1) Hipertensi

2) Nyeri dada, sesak nafas

3) Gangguan irama jantung akibat sklerosis dini

4) Edema

e. Sistem endokrin

1) Gangguan seksual : libido, fertilitas dan penurunan seksual pada laki-laki, pada wanita muncul gangguan menstruasi.

2) Gangguan metabolisme glukosa, retensi insulin dan gangguan sekresi insulin.

f. Gangguan pada sistem lain.

1) Tulang : osteodistrofi renal.

2) Asidosis metabolik akibat penimbunan asam organik.

6. Komplikasi

Menurut (Smeltzer dan Bare, 2011), komplikasi potensial gagal ginjal kronik yang memerlukan pendekatan kolaboratif dalam perawatan, mencakup :

a. Hiperkalemia

Akibat penurunan eksresi,asidosis metabolic, katabolisme dan masukan diet berlebih 

b. Pericarditis

Efusi pericardial, dan tamponade jantung akibat retensi produk sampah uremik dan dialysis yang tidak adekuat

c. Hipertensi  

Akibat retensi cairan dan natrium serta mal fungsi system rennin, angiotensin, aldosteron

d. Anemia 

Akibat penurunan eritropoetin, penurunan rentang usia sel darah merah, peradangan gastro intestinal 

e. Penyakit tulang serta klasifikasi metastatic akibat retensi fosfat

7. Patofisiologi

Gagal ginjal kronik disebabkan oleh berbagai kondisi, seperti gangguan metabolic (DM), Infeksi (Pielonefritis), Obstruksi Traktus Urinarius, Gangguan Imunologis, Hipertensi, Gangguan tubulus primer (nefrotoksin) dan Gangguan kongenital yang menyebabkan GFR menurun. 

Pada waktu terjadi kegagalan ginjal sebagian nefron (termasuk glomerulus dan tubulus ) diduga utuh sedangkan yang lain rusak ( hipotesa nefron utuh ). Nefron-nefron yang utuh hipertrofi dan memproduksi volume filtrasi yang meningkat disertai reabsorpsi walaupun dalam keadaan penurunan GFR/daya saring. Metode adaptif ini memungkinkan ginjal untuk berfungsi sampai ¾ dari nefron –nefron rusak. Beban bahan yang harus dilarut menjadi lebih besar dari pada yang bisa direabsorpsi berakibat dieresis osmotic disertai poliuri dan haus. Selanjutnya karena jumlah nefron yang rusak bertambah banyak oliguri timbul disertai retensi produk sisa. Titik dimana timbulnya gejala-gejala pada pasien  menjadi lebih jelas dan muncul gejala-gejala khas kegagalan ginjal bila kira-kira fungsi ginjal telah hilang 80%-90%. Pada tingkat ini fungsi renal yang demikian nilai kreatinin clearance turun sampai 15ml/menit atau lebih rendah itu. (Barbara C Long)

Fungsi renal menurun, produk akhir metabolisme  protein ( yang normalnya dieksresikan ke dalam urin) tertimbun dalam darah. Terjadi uremia dan mempengaruhi setiap system tubuh. Semakin banyak timbunan produk sampah maka gejala akan semakin berat (Smeltzer dan Bare, 2011).

8. WOC Terlampir

9. Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan Diagnostik Spesifik :

Ureum dan kreatinin : meninggi, biasanya perbandingan antara ureum dan kreatinin kurang lebih 20:1. Ingat perbandingan bisa meninggi oleh karena perdarahan saluran cerna, demam, luka bakar luas, pengobatan steroid, dan obstruksi saluran kemih. Perbandigan ini berkurang : ureum lebih kecil dari kreatinin, pada diet rendah protein, dan tes Klirens Kreatinin yang menurun

Laboratorium :

a. Laju endap darah : meninggi yang diperberat oleh adanya anemia dan  hipoalbuminemia. Anemia normositer normokrom, dan jumlah retikulosit yang rendah.

b. Hiponatremi : umumnya karena kelebihan cairan. 

c. Hiperkalemia : biasanya terjadi pada gagal ginjal lanjut bersama dengan menurunnya diuresis.

d. Hipoklasemia dan hiperfosfatemia : terjadi karena berkurangnya sintesis  vitamin D.3 pada pasien Gagal Ginjal Kronik.

e. Phospate alkaline meninggi akibat gangguan metabolisme tulang,  terutama isoenzim fosfatase lindin tulang.

f. Hipoalbuminemia dan hipokolesterolemia, umumnya disebabkan gangguan metabolisme dan diet rendah protein.

g. Peninggian gula darah, akibat gangguan metabolisme karbohidrat pada gagal ginjal ( resistensi terhadap pengaruh insulin pada jaringan perifer).

h. Hipertrigleserida, akibat gangguan metabolisme lema, disebabkan peninggian hormone insulin dan menurunnya lipoprotein lipase.

i. Asidosis metabolic dengan kompensasi respirasi menunjukkan Ph yang menurun, HCO3 yang menurun, PCO2 yang menurun, semua disebabkan  retensi asam –asam organic pada gagal ginjal.

Pemeriksaan Diagnostik Lain :

a. Foto polos abdomen untuk menilai bentuk  dan besar  ginjal (adanya batu atau adanya suatu obstruksi). Dehidrasi akan memperburuk keadaan ginjal, oleh sebab itu penderita diharapkan tidak puasa.

b. Intra Vena Pielografi ( IVP) untuk menilai system pelviokalises dan ureter. Pemeriksaan ini mempunyai resiko penurunan faal ginjal pada keadaan tertentu, misalnya usia lanjut, diabetes mellitus, dan nefropati asam urat.

c. Ultrasonografi (USG) untuk menilai besar dan bentuk ginjal, tebal  parenkim ginjal, kepadatan parenkim ginjal, anatomi system pelviokalises, ureter proksimal, kandung kemih dan prostat.

d. Renogram untuk menilai fungsi ginjal kanan dan kiri, lokasi dari  gangguan (vaskuler, parenkim, eksresi) serta sisa fungsi ginjal.

e. Elektrokardiografi (EKG) untuk melihat kemungkinan : hipertropi ventrikel kiri, tanda-tanda pericarditis, aritmia, gangguan elektrolit (hiperkalemia) (Muttaqin, 2011).

10. Penatalaksanaan

Tujuan penatalaksanaan adalah menjaga keseimbangan cairan elektrolit dan mencegah komplikasi, yaitu sebagai berikut (Muttaqin, 2011) :

a. Dialisis

Dialysis dapat dilakukan untuk mencegah komplikasi gagal ginjal yang serius, seperti hiperkalemia, pericarditis, dan kejang.  Dialysis memperbaiki abnormalitas biokimia, menyebabkan cairan, protein, dan natrium dapat dikonsumsi secara bebas, menghilangkan kecendrungan peradrahan, dan membantu penyenbuhan luka.

Dialisis atau dikenal dengan nama cuci darah adalah suatu metode terapi yang bertujuan untuk menggantikan fungsi/kerja ginjal yaitu membuang zat-zat sisa dan kelebihan cairan dari tubuh. Terapi ini dilakukan apabila fungsi kerja ginjal sudah sangat menurun (lebih dari 90%) sehingga tidak lagi mampu untuk menjaga kelangsungan hidup individu, maka perlu dilakukan terapi. Selama ini dikenal ada 2 jenis dialisis :

1) Hemodialisis (cuci darah dengan mesin dialiser)

Hemodialisis atau HD adalah dialisis dengan menggunakan mesin dialiser yang berfungsi sebagai ginjal buatan. Pada prose ini, darah dipompa keluar dari tubuh, masuk kedalam mesin dialiser. Di dalam mesin dialiser, darah dibersihkan dari zat-zat racun melalui proses difusi dan ultrafiltrasi oleh dialisat (suatu cairan khusus untuk dialisis), lalu setelah darah selesai dibersihkan, darah dialirkan kembali kedalam tubuh. Proses ini dilakukan 1-3 kali seminggu di rumah sakit dan setiap kalinya membutuhkan waktu sekitar 2-4 jam.

2) Dialisis Peritoneal (cuci darah melalui perut)

Terapi kedua adalah dialisis peritoneal untuk metode cuci darah dengan bantuan membran peritoneum (selaput rongga perut). Jadi, darah tidak perlu dikeluarkan dari tubuh untuk dibersihkan dan disaring oleh mesin dialisis.

b. Koreksi hiperkalemi

Mengendalikan  kalium darah sangat penting karena hiperkalemi dapat menimbulkan kematian mendadak. Hal yang pertama harus diingat adalah jangan menimbulkan hiperkalemia. Selain dengan pemeriksaan darah, hiperkalemia juga dapat didiagnosis dengan EEG dan EKG. Bila terjadi hiperkalemia, maka pengobatannya adalah dengan mengurangi intake kalium, pemberian Na Bikarbonat, dan pemberian infuse glukosa.

c. Koreksi Anemia

Usaha pertama harus ditujukan untuk mengatasi factor defisiensi, kemudian mencari apakah ada perdarahan yang mungkin dapat diatasi. Pengendalian gagal ginjal pada keseluruhan akan dapat meninggikan Hb. Transfuse darah hanya dapat diberikan bila ada  indikasi yang kuat, misalnya ada infusiensi koroner.

d. Koreksi Asidosis

Pemberian asam melalui makanan dan obat-obatan harus dihindari. Natrium bikarbonat dapat diberikan peroral atau parentera. Pada permulaan 100 mEq natrium bikarbonat diberi intravena perlahan-lahan, jika diperlukan dapat diulang. Hemodialisi dan dialysis peritoneal dapat juga mengatasi asidosis.

e. Pengendalian Hipertensi

Pemberian obat beta bloker, alpa metildopa dan vasodilatator dilakukan. Mengurangi intake garam dalam mengendalikan hipertensi harus hati-hati karena tidak semua gagal ginjal disertai retensi natrium.

f. Transplantasi Ginjal

Dengan pencakokkan ginjal yang sehat ke pasien gagal ginjal kronik, maka seluruh faal ginjal diganti oleh ginjal yang baru.

B. Asuhan Keperawatan Teoritis

1. PENGKAJIAN

1. Identitas

Identitas Pasien

Terdiri dari Nama, No.Rek.Medis, Umur (lebih banyak terjadi pada usia 30-60 tahun), Agama, Jenis Kelamin (pria lebih beresiko daripada wanita), Pekerjaan, Status perkawinan, Alamat, Tanggal masuk, Yang mengirim, Cara masuk RS, dan Diagnosa medis dan nama Identitas Penanggung Jawab meliputi : Nama, Umur, Hub dengan pasien, Pekerjaan dan Alamat

2. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan utama 

Keluhan utama merupakan hal-hal yang dirasakan oleh klien sebelum masuk ke rumah sakit. Pada klien dengan gagal ginjal kronik biasanya  didapatkan keluhan utama yang bervariasi, mulai dari urine keluar sedikit sampai tidak dapat BAK, gelisah sampai penurunan kesadaran, tidak selera makan (anoreksia), mual, muntah, mulut terasa kering, rasa lelah, napas bau (ureum), dan gatal pada kulit (Muttaqin, 2011).

b. Riwayat Kesehatan Sekarang 

Biasanya klien mengalami penurunan frekuensi urine, penurunan kesadaran, perubahan pola nafas, kelemahan fisik, adanya perubahan kulit, adanya nafas berbau amoniak, rasa sakit kepala, nyeri panggul, penglihatan kabur, perasaan tak berdaya dan perubahan pemenuhan nutrisi(Muttaqin, 2011).

c. Riwayat Kesehatan Dahulu

Biasanya klien berkemungkinan mempunyai riwayat penyakit gagal ginjal akut, infeksi saluran kemih, payah jantung, penggunaan obat-obat nefrotoksik, penyakit batu saluran kemih, infeksi system perkemihan yang berulang, penyakit diabetes mellitus, dan hipertensi pada masa sebelumnya yang menjadi predisposisi penyebab. Penting untuk dikaji mengenai riwayat pemakaian obat-obatan masa lalu dan adanya riwayat alergi terhadap jenis obat kemudian dokumentasikan(Muttaqin, 2011).

d. Riwayat kesehatan keluarga

Biasanya klien mempunyai anggota keluarga yang pernah menderita penyakit yang sama dengan klien yaitu gagal ginjal kronik, maupun penyakit diabetes mellitus dan hipertensi yang bisa menjadi factor pencetus terjadinya penyakit gagal ginjal kronik.

3. POLA PERSEPSI DAN PENANGANAN KESEHATAN 

Persepsi terhadap penyakit : 

Biasanya persepsi klien dengan penyakit ginjal kronik mengalami kecemasan yang tinggi.

Biasanya klien mempunyai kebiasaan merokok, alkohol dan obat-obatan dalam kesehari-hariannya.

4. POLA NUTRISI/METABOLISME

a. Pola Makan

Biasanya terjadi peningkatan berat badan cepat (edema), penurunan berat badan (malnutrisi), anoreksia, nyeri ulu hati, mual dan muntah. 

b. Pola Minum

Biasanya klien minum kurang dari kebutuhan tubuh akibat rasa metalik tak sedap pada mulut (pernapasan ammonia).

5. POLA ELIMINASI

a. BAB

Biasanya abdomen kembung, diare atau konstipasi.

b. BAK

Biasanya terjadi penurunan frekuensi urine <400ml/hari sampai anuria, warna urine keruh atau berwarna coklat, merah dan kuning pekat.

6. POLA AKTIVITAS /LATIHAN

Biasanya kemampuan perawatan diri dan kebersihan diri terganggu dan biasanya membutuhkan pertolongan atau bantuan orang lain.

Biasanya klien kesulitan menentukan kondisi, contohnya tidak mampu bekerja dan mempertahankan fungsi peran dalam keluarga.

7. POLA ISTIRAHAT TIDUR

Biasanya klien mengalami gangguan tidur , gelisah karena adanya nyeri panggul, sakit kepala dan kram otot/kaki ( memburuk pada malam hari).

8. POLA KOGNITIF –PERSEPSI

biasanya tingkat ansietas pasien mengalami penyakit ginjal kronik ini pada tingkat asietas sedang sampai berat.

9. POLA PERAN HUBUNGAN

Biasanya klien tidak bisa menjalankan peran atau tugasnya sehari-hari karena perawatan yang lama.

10. POLA SEKSUALITAS/REPRODUKSI

Biasanya terdapat masalah Seksual berhubungan dengan penyakit yang di derita.

11. POLA PERSEPSI DIRI/ KONSEP DIRI 

a. Body image/gambaran diri

Biasanya mengalami perubahan ukuran fisik, fungsi alat tubuh terganggu, keluhan karena kondisi tubuh, pernah operasi, kegagalan fungsi tubuh, prosedur pengobatan yang mengubah fungsi alat tubuh

b. Role/peran

Biasanya mengalami perubahan peran karena penyakit yang diderita

c. Identity/identitas diri

Biasanya mengalami kurang percaya diri, merasa terkekang, tidak mampu menerima perubahan, merasa kurang memiliki potensi

d. Self esteem/harga diri

Biasanya mengalami rasa bersalah, menyangkal kepuasan diri, mengecilkan diri, keluhan fisik

e. Self ideal/ideal diri

Biasanya mengalami masa depan suram, terserah pada nasib, merasa tidak memiliki kemampuan, tidak memiliki harapan, merasa tidak berdaya

12. POLA KOPING-TOLERANSI STRES

Biasanya klien mengalami factor stress contoh financial, hubungan dan sebabnya, perasaan tidak berdaya, tidak ada harapan, tidak ada kekuatan, menolak, ansietas, takut,marah, mudah tersinggung, perubahan kepribadian dan perilaku serta perubahan proses kognitif.

13. POLA KEYAKINAN NILAI

Biasanya tidak terjadi gangguan pola tata nilai dan kepercayaan.

14. PEMERIKSAAN FISIK

1) Keadaan Umum dan TTV

a) Keadaan umum klien lemah, letih dan terlihat sakit berat

b) Tingkat kesadaran klien menurun sesuai dengan tingkat uremia dimana dapat mempengaruhi sistem saraf pusat.

c) TTV : RR meningkat, tekanan darah didapati adanya hipertensi.

2) Kepala 

a) Rambut :  Biasanya klien berambut tipis dan kasar, klien sering sakit kepala, kuku rapuh dan tipis.

b) Wajah  :   Biasanya klien berwajah pucat

c) Mata  :  Biasanya mata klien memerah, penglihatan kabur, konjungtiva anemis, dan sclera tidak ikterik.

d) Hidung : Biasanya tidak ada pembengkakkan polip dan klien bernafas pendek dan kusmaul

e) Bibir  : Biasanya terdapat peradangan mukosa mulut, ulserasi gusi, perdarahan gusi, dan napas berbau

f) Gigi :   Biasanya tidak terdapat karies pada gigi.

3) Lidah  :   Biasanya tidak terjadi perdarahan

4) Leher  :  Biasanya tidak terjadi pembesaran kelenjar tyroid atau kelenjar getah bening

5) Dada / Thorak

a) Inspeksi  : Biasanya klien dengan napas pendek, pernapasan kussmaul (cepat/dalam)

b) Palpasi    : Biasanya fremitus kiri dan kanan

c) Perkusi   : Biasanya Sonor

d) Auskultasi  : Biasanya vesicular

6) Jantung 

a) Inspeksi : Biasanya ictus cordis tidak terlihat

b) Palpasi   : Biasanya ictus Cordis teraba di ruang inter costal 2 linea deksta sinistra

c) Perkusi  : Biasanya ada nyeri 

d) Auskultasi : Biasanya terdapat irama jantung yang cepat

7) Perut / Abdomen

a) Inspeksi :Biasanya terjadi distensi abdomen, acites atau penumpukan cairan, klien tampak mual dan muntah

b) Auskultasi : Biasanya bising usus normal, berkisar antara 

5-35 kali/menit

c) Palpasi  : Biasanya acites, nyeri tekan pada bagian pinggang, dan adanya pembesaran hepar pada stadium akhir.

d) Perkusi  : Biasanya terdengar pekak karena terjadinya acites.

8) Genitourinaria 

Biasanya terjadi penurunan frekuensi urine, oliguria, anuria, distensi abdomen, diare atau konstipasi, perubahan warna urine menjadi kuning pekat, merah, coklat dan berawan.

9) Ekstremitas 

Biasanya didapatkan adanya nyeri panggul, odema pada ektremitas, kram otot, kelemahan pada tungkai, rasa panas pada telapak kaki,keterbatasan gerak sendi.

10)  Sistem Integumen

Biasanya warna kulit abu-abu, kulit gatal, kering dan bersisik, adanya area ekimosis pada kulit.

11) System Neurologi

Biasanya terjadi gangguan status mental seperti penurunan lapang perhatian, ketidakmampuan konsentrasi, kehilangan memori, penurunan tingkat kesadaran, disfungsi serebral,seperti perubahan proses fikir dan disorientasi. Klien sering didapati kejang, dan adanya neuropati perifer.

                                                     (Sumber : Muttaqin, 2011)

15. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1) Urine 

a) Volume : kurang dari 400 ml/24 jam (oliguria) atau urine tidak ada (anuria)

b) Warna : biasanya didapati urine keruh disebabkan oleh pus, bakteri, lemak, partikel koloid, fosfat atau urat.

c) Berat jenis : kurang dari 1,015 (menetap pada 1,010 menunjukkan kerusakan ginjal berat).

d) Osmolalitas : kurang dari 350 m0sm/kg (menunjukkan kerusakan tubular)

e) Klirens Kreatinin : agak sedikit menurun.

f) Natrium : lebih dari 40 mEq/L, karena ginjal tidak mampu  mereabsorpsi natrium.

g) Proteinuri : terjadi peningkatan protein dalam urine (3-4+)

2) Darah 

a) Kadar ureum dalam darah (BUN) : meningkat dari normal.

b) Kreatinin : meningkat sampai 10 mg/dl (Normal : 0,5-1,5 mg/dl).

c) Hitung darah lengkap 

(1) Ht : menurun akibat anemia

(2) Hb : biasanya kurang dari 7-8 g/dl

3) Ultrasono Ginjal : menetukan ukuran ginjal dan adanya massa, 
        kista,obstruksi pada saluran kemih bagian atas.

4) Pielogram retrograde : menunjukkan abnormalitas pelvis ginjal dan  ureter

5) Endoskopi ginjal : untuk menentukan pelvis ginjal, keluar batu, hematuria dan pengangkatan tumor selektif

6) Elektrokardiogram (EKG): mungkin abnormal menunjukkan ketidakseimbangan elektrolit dan asam/basa.

7) Menghitung laju filtrasi glomerulus : normalnya lebih kurang 125ml/menit, 1 jam dibentuk 7,5 liter, 1 hari dibentuk 180 liter

2. Diagnosa Keperawatan

Setelah dilakukan pengkajian, data-data yang didapatkan dalam pengkajian tersebut dianalisa dan dapat ditegakkan diagnose keperawatannya sesuai dengan masalah yang sedang dihadapi klien, maka, Kemungkinan diagnosa yang mungkin muncul pada klien dengan gagal ginjal kronik yaitu :

a) Penurunan curah jantung berhubungan dengan ketidakseimbangan cairan dan elketrolit, gangguan frekuensi, irama, konduksi jantung, akumulasi/penumpukkan urea toksin,klasifikasi jaringan lunak 

b) Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi

c) Kelebihan volume cairan berhubungan dengan udem sekunder, gangguan filtrasi glomerulus

d) Ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan konsentrasi Hb dalam darah

e) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual dan muntah/anoreksia

f) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan status metabolic, sirkulasi (anemia,iskemia jaringan) dan sensas I (neuropati ferifer), penurunan turgor kulit, penurunan aktivitas, akumulasi ureum dalam kulit

g) Intoleransi aktifitas berhubungan dengan keletihan, anemia retensi, produk sampah

                     (Sumber : NANDA, 2013)

3. Intervensi Keperawatan

No	Diagnosa Kep	NOC	NIC dan Aktivitas Keperawatan
1	Ketidakefektifan pola nafas	l Respiratory status ventilation’ l Respiratory status:  Airway patency l Vital sign status Indikator - Tidak sesak napas lagi - Pernafasan kembali normal 16-24 x/menit - menunjukkan jalan nafas yang faten - tanda vital dalam rentang normal	Airway Management 1) Atur posisi yang nyaman bagi klien yaitu semi fowler  2) Kaji faktor penyebab asidosis metabolik 3) Memonitor tanda – tanda vital 4) Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung 5) Monitor frekuensi dan irama pernafasan 6) Pantau laboratorium analisa gas darah  berkelanjutan 7) Berikan terapi O2 tambahan dengan kanula nasal/ masker sesuai indikasi
2	Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer	l Circulation status l Tissue perfusion : cerebral Indikator :  - Tekanan systole dan diastole   dalam rentang nomal - CRT < dari 2 detik - Suhu kulit hangat - warna kulit normal - tidak ada edema perifer	Peripheral Sensation Management 1). Kaji  secara konprehensif sirkulasi perifer (nadi, perifer, edema, kapilary refil) 2). Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit 3)Evaluasi nadi perifer dan edema 4). Ubah posisi klien minimal setiap 2 jam sekali 5). Monitor status cairan masuk dan keluar 6). Dorong latihan ROM selama bedrest 7). Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi
3	Kelebihan volume cairan	l Electrolit and acid base balance l Fluid balance l hydration Indikator : a.Edema berkurang b.Keseimbangan antara input dan output c.Pitting edema tidak ada lagi d. Produksi urine >600 ml/hari	Fluid Management 1) Kaji adanya edema ekstremitas termasuk kedalaman edema  2) Istirahatkan / anjurkan klien untuk tirah baring pada saat edema masih terjadi 3) Monitor vital sign 4) Ukur intake dan output secara akurat 5) pasang kateter urine jika diperlukan 6) Berikan oksigen tambahan dengan kanula nasal/masker sesuai indikasi 7) Kolaborasi : - - Berikan diet tanpa garam -  - Berikan diet rendah protein tinggi kalori - - Berikan diuretik, Contoh : Furosemide,   spironolakton.
4	Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh tubuh	l Nutritional status l Nutritional status : food and fluid intake l Weight Control Indikator : - adanya peningkatan berat badan - tidak ada tanda-tanda mal nutrisi -    menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan	Nutritional Management 1). Kaji adanya alergi makanan 2). Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien  3) anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin c 4) yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi 5) berikan makanan terpilih (sudah di konsulkan dengan ahli gizi) Nutrition monitoring 6) monitoring adanya penurunan berat badan 7) monitoring lingkungan selama makan 8) monitoring turgor kulit 9) monitoring makanan kesukaan

4. Implemetasi Keperawatan

Implementasi merupakan langkah keempat dalam tahap proses keperawatan dengan melaksanakan berbagai strategi kesehatan (tindakan keperawatan) yang telah  direncanakan dalam rencana tindakan keperawatan.

5. Evaluasi Keperawatan

Evaluasi merupakan langkah terakhir dari proses keperawatan dengan cara melakukan identifikasi sejauh mana tujuan dari rencana keperawatan     

DAFTAR PUSTAKA

Arif Muttaqin dan Kumala Sari. 2011. Asuhan keperawatan gangguan sistem perkemihan. Jakarta: Salemba Medika.

M.Clevo Rendi dan Margareth TH. 2012. Asuhan keperawatan medikal bedah dan penyakit dalam. Yogyakarta: Nuha Medika.

Nettina, Sandra M. 2002. Pedoman praktik keperawatan. Jakarta: EGC.

Nurarif & Kususma. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa dan NANDA NIC NOC. Jilid 2. MedAction

Smeltzer,s.c dan Bare,b.g. 2011. Buku ajar keperawatan medical bedah. Brunner & Suddarth. Edisi. Jakarta: EGC.

Syaifuddin. 2002. Struktur dan komponen tubuh manusia. Jakarta: Widya Medika.

Sylvia,a.p dan Lorraine,m.w 2006. Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit. Edisi 6. Jakarta:EGC.

Jurnal Ners Indonesia. 2012.