TINJAUAN KASUS SINDROM STEVEN JHONSON

 

TINJAUAN KASUS

SINDROM STEVEN JHONSON

No Register                  : 0573xxx

Ruangan                       : Melati

Tgl Masuk                    : 15 juni 2013

Tgl Pengkajian             : 15 juni 2013

Diagnosa Medis            : Sindrom Steven Jhonson

1)      Pengkajian

a.       Identitas klien dan Keluarga

Nama Pasien                      : An. B

Umur                                  : 6 Tahun

Jenis Kelamin                     : laki-laki

Pekerjaan                           : -

Alamat                               : Jl. Hibrida 10 Bengkulu

Penanggung Jawab            : Tn. S

                  Alamat                               : Jl. Hibrida 10 Bengkulu

                  Hubungan dengan Klien    : Ayah

b.      Keluhan Utama : 

Kulit melepuh di seluruh tubuh

c.       Riwayat Kesehatan

1)      Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien An. B masuk ke ruangan Melati RSUD M. Yunus Bengkulu pada tanggal 15 juni 2013  pukul 08.00 WIB dengan keluhan klien pasien mengeluh tubuhnya terasa panas disertai dengan demam, gelisah, pusing, dan mual, setelah itu disusul muncul bercak-bercak kemerahan awalnya muncul di muka kemudian menyebar ke seluruh tubuhnya. Lama kelamaan muncul benjolan berisi cairan di seluruh tubuhnya.

 Benjolan yang berisi cairan tersebut bertambah banyak dan bertambah  besar ukurannya. Pasien juga mengeluhkan perih pada bibirnya disertai rongga mulut terasa bengkak. Pasien juga mengeluh munculnya bercak-bercak kehitaman. Pasien mengalami kesukaran makan akibat nyeri dengan skala nyeri 2. Pasien juga mengeluhkan rasa pedih dan banyaknya cairan kental yang keluar dari matanya yang menyebabkan matanya susah untuk membuka matanya.  Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 15 juni 2013 pukul 09.00 WIB didapatkan TTV, TD: 100/70 mmHg, RR: 18 x/mnt, N: 55 x/mnt, S: 38⁰ C

2)      Riwayat Kesehatan Dahulu

Sebelumnya pasien belum pernah masuk ke RS M. Yunus Bengkulu dengan penyakit seperti ini sebelumnya. Riwayat alergi (-), asma (-), Hipertensi (-), Diabetes Mellitus (-).

3)      Riwayat Kesehatan Keluarga

Di keluarga pasien tidak ada yang mengalami penyakit keturunan ataupun penyakit menular lainnya.

4)      Riwayat Psikososial

Klien merasa malu dengan penyakit yang dialaminya, klien tampak murung dan tidak mau berkomunikasi dengan perawat dan lingkungan sekitar.

 

4. Riwayat Kebiasaan Sehari-hari

No	Kebiasaan	Dirumah	Di Rumah Sakit
1 2. 3.  4.	Nutrisi a.Makan -         Frekuensi -         Porsi -         Jenis -         Masalah    b.Minum -         Frekuensi -         Jumlah -         jenis minuman -           Eliminasi a.BAK                                           -         kebiasaan -         warna -         bau b.BAB       -     Kebiasaan       -     Warna       -     Konsistensi       -     Gangguan Pola Istirahat Tidur                   -      Kebiasaan       -      memakai selimut       -      memakai bantal       -      gangguan Pola Hygiene Tubuh Mandi -         frekuensi -         pakai sabun Gosok gigi -         frekuensi -         pakai pasta gigi Cuci rambut -         frekuensi -         pakai shampoo -         Pola Aktivitas	3 x sehari 1  porsi Nasi, sayur Tidak ada 4-5 gelas per hari 500-600 cc/hari Air putih, dan teh 3-4  x/hari Kuning Jernih Khas 1 x/hari Kuning Lembek Tidak ada 5-6 jam/hari Ya Ya Tidak ada 2x/hari Ya Saat mandi Ya Saat mandi Ya mandiri	3x sehari 1/2 porsi Nasi lunak ada 3-4 gelas per hari 375-500 cc/hari Teh dan Air putih 2-3 x/hari Kuning jernih Khas 1 x/hari Kuning Lembek Tidak ada 4-5 jam/hari Ya Ya Tidak bisa tidur dengan nyenyak karena gangguan sekitar kulit tidak/dilap tidak Saat mandi Ya Saat mandi Ya Dibantu

4. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan yang dilakukan terhadap seluruh system tubuh yang dilakukan dengan cara inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi yang terdiri dari :

a)      Keadaan Umum     : Lemah

Kesadaran              : Compos Metis

TTV

Suhu           : 38⁰ C

Nadi           : 55 x/m

TD             : 100/70 mmHg

RR             : 18 x/m

b)      Kepala

Inspeksi :Rambut kotor,Tidak ada ketombe dan luka di kulit kepala, Ujung rambut tidak bercabang dan tidak kusam, Tidak ada lesi.

Palpasi :Tidak ada nyeri tekan

c)      Mata

Pemeriksaan subyektif : Proyeksi sinar kurang baik, erosi pada mata

Pemeriksaan obyektif: konjungtivitis, terdapat sekret di kelopak mata,  kelopak mata normal (pasangan simetris, kulit normal, tepi kelopak ada sekret), bola mata normal (pasangan sejajar, gerakan normal, ukuran normal), sklera (warna merah), iris (warna coklat, pasangan simetris,)

d)         Hidung

   Inspeksi : Bentuk tulang hidung lurus, Tidak ada secret, Tidak ada pembesaran chonchanasalis, Tidak ada polip.

Palpasi: Tidak ada sinus

e)   Mulut

Inspeksi :Mukosa bibir lembab, terdapat erosi, terdapat mukosa eritema

f)        Telinga

Inspeksi :Daun telinga bagian belakang bersih, Tidak ada secret yang mengeras, Tidak ada keluhan nyeri pada telinga bagian dalam..

g)      Leher

Palpasi :Tidak ada pembesaran kelenjar tonsil, Tidak ada bendungan vena jugolaris, Tidak ada pembesaran kelenjar limfe

h)      System respirasi

Inspeksi :Pola nafas normal/Eupnoe, Bentuk rongga dada normal, Tidak ada retraksi otot-otot bantu pernafasan, Frekuensi pernafasan normal (18x /menit)

Palpasi :Pergerakan dada kanan dan kiri simetris

System kardiovaskuler: Frekuensi denyut jantung normal 84x /menit,

System perkemihan: BAK lancar

Inspeksi : Warna urine kuning jernih, Bau urine khas

System pencernaan

Inspeksi : Frekuensi BAB 1x sehari

System persyarafan: Normal

Kulit: Turgor kulit elastic dan permukaan tidak gersang, terdapat ruam di seluruh tubuh.

i)        Genetalia

      Inspeksi :Tidak ada kotoran, testis berjumlah 2 buah,

      Palpasi :Tidak terdapat nyeri tekan

 j.   Status Lokalis
Lokasi Ruam : Seluruh tubuh
Distribusi : Universal
Ruam : Vesikel eritematosa (+), Bula eritematosa (+), Plak eritematosa (+), Erosi (+), Krusta (+), Purpura (+), hemorragic crust (+) pada bibir.

e.    Pemeriksaan Penunjang

1. laboratorium

Parameter	Nilai satuan	Nilai normal
Leukosit	5,1 103/uL	4,8-10,8
Sel darah merah	4,97 106/uL	M: 4,7-6,1 F: 4,2-5,4
Hemoglobin	15,4 g/dl	M: 14-18 F: 12-16
Hematokrit	41,7 %	M: 42-52 F: 37-47
Bil. Total	1,3 mg/dl	< 1,0
SGOT	239,0 u/l	9-25
SGPT	227,0 u/l	7-30
Protein total	6,4 g/dl	5,7-8,4
Albumin	2,9 g/dl	3,1-4,3

 

f.        Penatalaksanaan
1. Borax Gliserin 10%
2. Salap anti gatal
3. Methylprednisolone 2 x 125 mg (IV)
4. Ranitidin 50 mg IV
5. Omeprazole 2 x 1 vial (IV)
6. CTM 3 x 4 mg (P.O)
7. Obat tetes mata

 

ANALISA DATA

Nama Pasien                : An. B                         No Reg.                       : 0573xxx

Umur                            : 6  tahun                      Ruangan                       : Melati

No	Data Senjang	Interpretasi Data	Masalah
1. 2. 3.	DO : - Klien tampak gelisah - Klien tampak       kepanasan. - Skala nyeri 2 DS : - Pasien mengatakan  mengeluhkan rasa pedih dan banyaknya cairan kental yang keluar dari matanya yang menyebabkan matanya susah untuk membuka matanya DO:  - tampak timbul bintik-bintik   berwarna merah - tampak muncul   benjolan berisi cairan di   seluruh tubuhnya DS : - Klien  mengeluhkan   perih pada bibirnya - Klien mengatakan     mengeluh munculnya   bercak-bercak kehitaman DO:  - Klien tampak badan terasa panas disertai tubuh demam  - klien tampak pusing dan mual - klien tampak mengeluhkan perih pada bibirnya disertai rongga mulut terasa bengkak DS : -  Pasien mengatakan mengalami kesukaran makan akibat nyeri. Pasien juga mengeluhkan rasa pedih	Peningkatan Respon Radang ↓ Kerusakan integritas jaringan ↓ Respons lokal: eritema, vesikel dan bula ↓ Kerusakan sarap perifer ↓ Nyeri Reaksi hipersensitif III ↓ Degranulasi sel mast ↓ Kerusakan jaringan/kapiler ↓ Neotrofil tertarik ↓ Fogositosis sel yang rusak ↓ Terjadi pelepasan enzim ↓ Siklus peradangan pada kulit ↓ Vasikel, bula, purpura Kerusakan jaringan pada organ sasaran ↓ Trias gangguan pada kulit, mukosa ↓ Respons inflamasi Sistemik ↓ Gangguan gastrointestinal demam Malaise ↓ Ketidakseimbangan nutrisi	Nyeri Gangguan  Intergritas kulit Ketidakseimbangan nutrisi

DIAGNOSA

Nama Pasien                : An. B                         No Reg.                       : 0573xxx

Umur                            : 6  tahun                      Ruangan                       : Melati

No	Diagnosa Keperawatan	Tgl Masalah Muncul	Paraf dan Nama Jelas	Tgl Masalah Teratasi	Paraf dan Nama Jelas
1. 2. 3.	Nyeri b.d kerusakan jaringan lunak, emosi jaringan lunak. Kerusakan pada integritas kulit b.d. lesi dan reaksi inflamasi lokal Ketidakseimbangan nutrisi, kurang dari kebutuhan b.d. intake tidak adekuat efek sekunder dari kerusakan krusta pada mulut	15 juni 2013 15 juni 2013 15 juni 2013	ΠDaniz ΠDaniz ΠDaniz

INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien                : An. B                         No Reg.                       : 0573xxx Umur                            : 6  tahun                     Ruangan                       : Melati

No Dx	Tgl/Jam	Tujuan dan Kriteria Hasil	Rencana Tindakan	Rasional
1 2 3.	Sabtu, 15 juni  2013 08.00 WIB Sabtu, 15 juni 2013 09.00 WIB Sabtu 15 juni 2013 09.00 WIB	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan nyeri dapat berkurang. Kriteria hasil : - Klien tidak tampak   gelisah lagi - Klien tidak tampak       kepanasan lagi. - Skala nyeri 0 - Pasien tidak mengatakan lagi mengeluhkan rasa pedih dan banyaknya cairan kental yang keluar dari matanya yang menyebabkan matanya susah untuk membuka matanya Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5 x 24 jam diharapkan nyeri dapat berkurang.  Kriteria hasil : - tidak tampak timbul   bintik-bintik berwarna   merah lagi - tidak tampak muncul   benjolan berisi cairan di   seluruh tubuhnya lagi - Klien tidak        mengeluhkan perih   pada bibirnya lagi - Klien tidak mengatakan     mengeluh munculnya   bercak-bercak kehitaman lagi. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5 x 24 jam diharapkan persepsi penglihatan dapat teratasi Kriteria Hasil : - Klien tampak badan terasa panas disertai tubuh demam  - klien tampak pusing    dan mual - klien tampak mengeluhkan perih pada bibirnya disertai rongga mulut terasa bengkak DS : -  Pasien mengatakan mengalami kesukaran makan akibat nyeri. Pasien juga mengeluhkan rasa pedih	1. Kaji nyeri     dengan        pendekatan     PQRST 2. Jelaskan dan bantu pasien dengan tindakan pereda nyeri nonformakologi dan noninvasive 3. Lakukan manajemen nyeri keperawatan : ·     Atur posisi fisiologi ·     Istirahatkan klien   ·     Manajemen lingkungan : lingkungan tenang dan batasi pengunjung. ·     Ajarkan teknik relaksasi pernapasan dalam ·     sentuhan. ·     Kolaborasi dengan dokter, pemberian analgetik. 1.    Kaji kerusakan jaringan kulit yang terjadi pada klien 2.    Lakukan tindakan peningkatan integritas jaringan 3.    Lakukan oral higiene 4.    Tingkatan asupan nutrisi 5.    Evaluasi kerusakan jaringan dan perkembangan pertumbuhan jaringan 6.    Lakukan intervensi untuk mencegah komplikasi 7.    Kolaborasi untuk pemberian antibiotik 1.    Kaji status nutrisi pasien, turgor kulit, badan dan derajat penurunan berat badan, integritas mukosa oral, kemampuan menelan, serta riwayat mual/muntah. 2.    Evaluasi adanya alergi makanan dan kontraindikasi makanan. 3.    Fasilitas pasien memperoleh diet biasa yang disukai pasien (sesuai indikasi). 4.    Lakukan dan ajarkan perawatan mulut sebelum dan sesudah makan, serta sebelum dan sesudah intervensi / pemeriksaan peroral. 5.    Fasilitas pasien memperoleh diet sesuai indikasi dan anjurkan menghindari asupan dari agen iritan. 6.    Berikan makan dengan perlahan pada lingkungan yang tenang. 7.    Anjurkan pasien dan keluarga untuk berpartisipasi dalam pemenuhan nutrisi. 8.    Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menetapkan komposisi dan jenis diet yang tepat.	1.    Menjadi parameter dasar untuk mengetahui sejauh mana intervensi yang diperlakukan dan sebagai evaluasi keberhasilan dari intervensi manajemen nyeri keperawatan. 2.    Pendekatan dengan menggunakan relaksasi dan nonfarmakologi lainnya telah menunjukkan keefektifan dalam mengurangi nyeri. ·  Posisi fisiologi akan meningkatkan asupan O2 ke jaringan yang mengalami peradangan. Pengaturan posisi idealnya adalah pada arah yang berlawanan dengan letak dari lesi. ·  Istirahat diperlukan selama pase akut. Kondisi ini akan meningkatkan suplai darah pada jaringan yang mengalami peradangan. ·  Lingkungan tenang akan menurunkan stimulus nyeri ekternal dan pembatasan pengunjung akan membantu meningkatkan kondisi O2 ruangan yang akan berkurang apabila banyak pengunjungyang berbeda di ruangan. ·  Meningkatkan asupan O2 sehingga akan menurunkan nyeri sekunder dari peradangan. ·  Manajemen sentuhan pada saat nyeri berupa sentuhan dukungan psikologis dapat membantu menurunkan nyeri. Masase ringan dapat meningkatkan aliran darah dan dengan otomatis membantu suplai darah dan oksigen ke area nyeri dan menurunkan sensai nyeri. · Analgetik memblok lintasan nyeri sehingga nyeri akan berkurang. 1.    Menjadi data dasar untuk memberikan informasi intervensi perawatan yang akan digunakan. 2.    Perawatan lokal kulit merupakan penatalaksanaan keperawatan yang penting. Jika diperlukan berikan kompres hangat, tetapi harus dilaksanakan dengan hati-hati sekali. 3.    Tindakan oral higiene perlu dilakukan untuk menjaga agar mulut selalu bersih. Rongga mulut harus dicatat serat dilaporkan. Vaselin (atau salep yang diresepkan dokter) dioleskan pada bibir. 4.    Diet TKTP diperlukan untuk meningkatkan asupan dari kebutuhan pertumbuhan jaringan 5.    Apabila masih belum mencapai dari kreteria evaluasi 5 x 24 jam, maka perlu dikaji ulang faktor-faktor mmenghambat pertumbuhan dan perbaikan dari lesi 6.    Perwatan ditempat khusus untuk mencegah infeksi. Monitor dan evaluasi adanya tanda dan gejala komplikasi. 7.    Pemberian antibiotik untuk infeksi dengan catatan menghindari pemberian sulfonamide dan antibiotik yang sering juga sebagai penyebab SJS misalnya penisilin, cephalosporin. Sebaiknya antibiotik yang diberikan berdasarkan hasil kultur kulit, mukosa, dan sputum. 1.    Memvalidasi dan menetapkan derajat masalah untuk menetapkan pilihan intervensi yang tepat. Berat badan pasien ditimbang setiap hari (jika perlu gunakan timbangan tempat tidur). 2.    Beberapa pasien mungkin mengalami alergi terhadap beberapa penyakit lain, seperti diabetes melitus, hipertensi, gout, dan lainnya yang memberikan manifestasi terhadap persiapan komposisi makanan yang akan diberikan. 3.    Memperhitungkan keinginan individu dapat memperbaiki asupan nutrisi. 4.    Menurunkan rasa tak enak karena sisa makanan atau bau obat yang dapat merangsang pusat muntah.  5.    Asupan minuman mengandung kafein dihindari karena kafein adalah stimulan sistem saraf pusat yang mengikatkan aktivitas lambang dan sekresi pepsin. 6.    Pasien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan tanpa adanya distraksi / gangguan dari luar. 7.    Meningkatkan kemandirian dalam pemenuhan asupan nutrisi sesuai dengan tingkat toleransi individu 8.    Merencanakan diet dengan kandungan nutrisi yang adekuat untuk memenuhi peningkatan kebutuhan energi dan kalori sehubungan dengan status hipermetabolik pasien.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien                : An. B                         No Reg.                       : 0573xxx Umur                            : 6  tahun                     Ruangan                       : Melati

Tgl/Jam	No Dx	Tindakan Keperawatan	Respon Hasil	Paraf & Nama Jelas
Sabtu 15 juni 2013 10.30 WIB Sabtu 15 juni 2013 10.30 WIB Sabtu 15 juni 2013 10.30 WIB	1 2 3.	1. Kaji nyeri dengan        pendekatan PQRST 2. Lakukan manajemen nyeri keperawatan : ·     Atur posisi fisiologi ·     Istirahatkan klien ·     Manajemen lingkungan : lingkungan tenang dan batasi pengunjung. ·     Ajarkan teknik relaksasi pernapasan dalam ·     sentuhan.  ·     Kolaborasi dengan dokter, pemberian analgetik. 1.      Mengkaji kerusakan jaringan kulit yang terjadi pada klien 2.      Melakukan tindakan peningkatan integritas jaringan 3.    Melakukan oral higiene 4.    Meningkatan asupan nutrisi 5.    Mengevaluasi kerusakan jaringan dan perkembangan pertumbuhan jaringan 6.    Melakukan intervensi untuk mencegah komplikasi 1.    Mengkaji status nutrisi pasien, turgor kulit, dan derajat penurunan berat badan, integritas mukosa oral, kemampuan menelan, serta riwayat mual/muntah. 2.    Mengevaluasi adanya alergi makanan dan kontraindikasi makanan. 3.    Memfasilitas pasien memperoleh diet biasa yang disukai pasien (sesuai indikasi). 4.    Melakukan dan ajarkan perawatan mulut sebelum dan sesudah makan, serta sebelum dan sesudah intervensi / pemeriksaan peroral. 5.    Memfasilitas pasien memperoleh diet sesuai indikasi dan anjurkan menghindari asupan dari agen iritan. 6.    Memberikan makan dengan perlahan pada lingkungan yang tenang.   7.    Menganjurkan pasien dan keluarga untuk berpartisipasi dalam pemenuhan nutrisi. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menetapkan komposisi dan jenis diet yang tepat. 8.    Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk menetapkan komposisi dan jenis diet yang tepat.	1.    Skala nyeri 1-2 terasa perih ·      Posisi yang diharapkan sudah dilakukan ·      Klien sudah istirahat dengan tenang. ·      Lingkungan yang aman dan tenang  sudah diciptakan ·      Teknik relaksasi napas dalam sudah di ajarkan pada klien. ·      Klien tampak tenang dengan diberikan nya messase ringan ·      Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgetik sudah dilakuan 1.    Seluruh tubuh klien timbul bintik-bintik kehitaman 2.    Tindakn peningkatan integritas jaringan sudah diberikan seperti kompres hangat 3.    Mulut klien sudah bersih 4.    Diet TKTP sudah diberikan kepada klien guna meningkatkan asupan dari kebutuhan 5.    Faktor-faktor yang menghambat pertumbuhan dan perbaikan dari lesi sudah di kaji 6.    Monitor dan evaluasi adanya tanda dan gejala komplikasi dan pemantauan tanda vital sudah di catat. 1.    Menghitung jumlah kalori perhari dan pencatatan semua intake, serta autput yang akurat sudah dilakukan 2.    Klien tidak ada alergi terhadap makanan 3.    Diet biasa yang disukai klien sudah diketahui 4.    Setiap klien selesai makan klien selalu membersihkan mulut sesuai dengan yang diharapakan 5.    Asupan minuman yang mengandung kafein sudah dihindari oleh klien. 6.    Klien makan dikit demi sedikit tetapi sering dan lingkungan yang tenang sudah di ciptakan.   7.    Keluarga telah berpartisipasi dalam pemenuhan akan kebutuhan nutrisi klien 8.    Kolaborasi dengan ahli gizi sudah dilakukan dan merencanakan diet yang dibutuhkan sudah ditentukan	Œ Daniz Œ Daniz   Œ Daniz  Œ Daniz  Œ Daniz Œ Daniz Œ Daniz Œ Daniz Œ Daniz Œ Daniz Œ Daniz Œ Daniz Œ Daniz eka Œ Daniz Œ Daniz   Œ Daniz Œ DaniZ Œ Daniz Œ Daniz Œ Daniz

 

EVALUASI KEPERAWAATAN

Nama Pasien                : An. B                         No Reg.                       : 0573xxx Umur                            : 6  tahun                     Ruangan                       : Melati

Tgl	No. Dx	Catatan Perkembangan	Paraf
15 juni 2013	1	S : Pasien masih mengatakan lagi mengeluhkan rasa pedih dan banyaknya cairan kental yang keluar dari matanya yang menyebabkan matanya susah untuk membuka matanya O : - Klien tampak gelisah       - Klien tampak kepanasan lagi.       - Skala nyeri 1-2 A : Masalah belum teratasi P : Lanjudkan intervensi 1,2,3	Œ Daniz
15 juni 2013	2	S : Klien masih mengatakan  mengeluh munculnya bercak-       bercak kehitaman. O : - tampak timbul bintik-bintik berwarna merah - tampak muncul benjolan berisi cairan diseluruh tubuhnya A : Masalah belum teratasi P : Lanjudkan intervensi 1,2,3,4,5,6,7	Œ Daniz
15 juni 2013	3	S : Pasien mengatakan mengalami kesukaran makan akibat       nyeri. Pasien juga mengeluhkan rasa pedih O :  - Klien tampak badan terasa panas disertai tubuh     demam  - klien tampak pusing dan mual  - klien tampak mengeluhkan perih pada bibirnya     disertai rongga mulut terasa bengkak A : Masalah belum teratasi P : Lanjudkan  intervensi 1,2,3,4,5,6,7,8.	Œ Daniz